牙体缺损达龈下前牙行牙冠延长术后冠修复的临床效果
[摘要] 目的 对前牙牙体缺损达龈下的患者行冠延长术，探讨冠延长适应证、手术方法及术后修复方法和效果。 方法 收集2009年6月～2013年3月于中国中医科学院广安门医院就诊的前牙牙体缺损达龈下患者36例（41颗患牙），行牙冠延长术，牙体缺损位于龈下<2 mm，采用龈切除术;牙体缺损位于龈下2～4 mm，采用翻瓣去骨及骨成形术，术后6～8周行全冠修复。比较修复效果及修复前后龈沟出血指数（SBI）、菌斑指数（PLI），松动度（TM）、延长出的冠高度、黑三角发生率。 结果 ①41颗患牙的牙体缺损断面术后均暴露，无松动;1年后仅1例出现冠脱落，其余良好。②术后6、12周SBI（0.98，0.76）、PLI（0.70，0.44）低于术前（2.35，1.52），TM（0.65，0.52）高于术前（0.37），差异有统计学意义（P < 0.05）。③术后6周[（3.02±0.51）mm]、12周[（3.24±0.59）mm]延长出的冠高度均高于术后2周[（2.35±0.46）mm]，差异有统计学意义（P < 0.05）。④修复即刻（78.05%）、修复后6个月（21.95%）、修复后12个月（19.51%）黑三角发生率差异有统计学意义（P < 0.05）。⑤修复后12个月SBI（1.14）、PLI（0.71）高于修复即刻（0.76，0.44），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 通过严格控制冠延长术适应证和术后修复方法，以及正确牙周护理，前牙牙体缺损达龈下可获得满意的临床修复效果。
[关键词] 前牙牙体缺损;冠延长术;修复
[中图分类号] R783.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0052-04
Clinical effect on the subgingival tooth defect of the anterior teeth crown after surgical crown lengthening
LU Wenbo WANG Jingyang▲
Department of Dentistry， Guang'anmen Hospital， China Academy of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100053， China
[Abstract] Objective To carry out surgical crown lengthening for patients with subgingival tooth defect of the anterior teeth crown， discuss the selection of indications， surgical techniques， postoperative repair methods and effects. Methods 36 patients with a total of 41 teeth structure defect were selected from June 2009 to March 2013 in Guang' anmen Hospital， China Academy of Traditional Chinese Medicine. All of them were treated with anterior subgingival surgical crown lengthening. Patients whose subgingival tooth defect located< 2 mm， treated with gingival resection; patients whose subgingival tooth defect located 2-4 mm， treated with boneless and bone flap angioplasty. They were given full crown restoration after 6-8 weeks. The repair effects， sulcus bleeding index （SBI）， plaque index （PLI）， loose degrees （TM）， extend the height of the crown， black triangle incidence before and after restoration were compared. Results ①There were 41 teeth of defects section exposed， no loose after operation; only 1 case occurred teeth crown off， the rest was good 1 year after restoration. ②SBI （0.98， 0.76）， PLI （0.70， 0.44） 6 weeks after surgery， 12 weeks after surgery were lower than before surgery （2.35，1.52）， TM （0.65， 0.52） was higher than before surgery （0.37）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③The height of the prolonged crown 6 weeks after surgery [（3.02±0.51） mm]， 12 weeks after surgery [（3.24±0.59） mm] were higher than 2 weeks after surgery [（2.35±0.46） mm]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ④There were significant differences in the incidence of black triangle among repair immediately （78.05%）， 6 months after repair （21.95%）， 12 months after repair （19.51%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ⑤12 months after repair SBI （1.14）， PLI （0.71） were higher than repaired immediately （0.76， 0.44）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Under strict control of surgical crown lengthening and postoperative indications repair methods and the proper periodontal care， subgingival tooth defect of the anterior teeth crown can obtain satisfactory clinical results. [Key words] Anterior teeth defect; Surgical crown lengthening; Repair
多种原因均可导致牙体缺损达牙龈以下，如意外伤害、龋齿或不良修复体等，由于牙龈覆盖住了牙齿断端处，如果不积极治疗则患者可能会出现牙周损害，传统对牙体缺损达龈下患者的修复多在常规拔除后进行，但是容易导致患牙处的牙槽骨萎缩，对美观造成严重影响[1]，而各种原因导致的前牙牙体缺损可使患者的口腔功能及美容美观受到严重影响[2]。近年来，随着患者对前牙美观及保留牙齿要求的提高，临床上常采用牙冠延长术，以暴露外伤劈裂牙或残根的龈下断面，改善过短牙冠，增加临床牙冠长度，从而提高患延牛存率，有利于修复或解决前牙美观问题[3]。本研究对36例共41颗前牙牙体缺损达龈下的患者采用牙冠延长术，术后进行全冠修复，观察修复效果，随访1年，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年6月～2013年3月于中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）就诊的前牙牙体缺损达龈下患者36例，共41颗患牙，其中，男21例，女15例;年龄最小18岁，最大55岁，平均（30.26±5.03）岁;41颗患牙中因龋坏至龈下14颗，因外伤劈裂至龈下27颗。病例选择标准：①临床检查牙体缺损断面位于龈下≤ 4 mm;②患牙经完善的根管治疗，无根尖病变;③牙周状况良好，残根残冠无松动或松动≤Ⅰ°;④牙根有足够长度;⑤患者无全身系统疾病、无手术禁忌证，妇女无妊娠。排除标准：患者的牙根过短，预估术后冠根比超过1∶1，对患牙的稳定及功能均会造成影响;患者的全身状态对牙周手术不能耐受。
1.2 手术方法
①术前行牙周基础治疗，控制菌斑，保证口腔卫生。②探查牙体缺损部位，对术后龈缘位置进行估测：牙体缺损位于龈下<2 mm，采用龈切除术;牙体缺损位于龈下2～4 mm，采用翻瓣去骨及骨成形术，按常规牙冠延长术原理，使牙槽骨嵴顶至牙体缺损处至少4 mm[4]，在骨修整时注意与邻牙牙槽骨逐渐移行，以利于龈瓣复位贴合及牙周组织愈合。术后使用牙周塞治剂保护创面，术后1周后拆线复查。口腔含漱液含漱2周，如去骨较多，手术范围大患者，口服抗生素3 d。③术后6～8周后进行桩核冠修复，如采用全瓷冠修复，修复体边缘设计平齐龈缘;如采用烤瓷熔附金属全冠修复，修复体边缘设计位于龈下0.5 mm。术后1周拆线，检查牙周愈合情况。
1.3 观察指标
①术后1、2、6周复查，记录断面暴露及牙周恢复情况;桩核冠修复后于3个月、6个月、1年复查，记录修复体松动度、牙周状况及冠边缘密合度。②龈沟出血指数（SBI）：根据牙龈健康状况由轻到重分为0～5级，分别表示牙龈状况最好即牙龈健康，探诊无出血;牙龈状况最差即牙龈炎症最严重，探诊出血，有自发出血和颜色改变及水肿[5];分数越高表示患者的牙龈健康状况越差，反之，则表示越好。③菌斑指数（PLI）：根据龈缘区菌斑程度由轻到重分为0～3级，分别表示无菌斑、菌斑程度最严重，龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢[6];分数越高则表示患者的菌斑越严重，反之，则表示菌斑越轻。④松动度（TM）：从生理动度到幅度超过2 mm的松动范围由轻到重分为0～Ⅲ度，分别表示松动度正常，在生理动度范围内;存在超过2 mm的松动幅度，松动程度最严重[7];分数越高表示患者牙齿松动程度越严重，反之，则表示患者牙齿松动程度越轻。SBI、PLI、TM均在术前、术后6周、术后12周、桩冠修复后1个月、修复后6个月、修复后12个月进行检查测量比较。⑤延长出的冠高度：术前对龈缘到断面或肩台等标志点的距离进行测量并定义为A，术后对相同起点、终点的距离进行再次测量定义为B，根据A、B的具体测量数值将B-A值（mm）计算出来[5]。测量时间为术后2周、术后6周、术后12周。⑥黑三角（BT）发生率：龈楔状隙不能被邻间龈乳头完全覆盖，形成可视的三角形间隙即为BT。比较修复即刻、修复后6个月、修复后12个月的BT发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数∮抨准差（x±s）表示，采用方差分析;等级资料（半定量资料）用秩均值，采用秩和检验比较;计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验;以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 牙冠延长术后及全冠修复后检查结果
41颗患牙的牙体缺损断面术后均暴露，无松动;通过1年临床观察，仅1例患者出现冠脱落，其余均良好。术后2周后检查，41颗患牙断面均暴露于龈下，牙龈均轻度炎症;术后6周时检查牙龈炎症好转，轻度牙龈炎2例，占5%;桩核冠修复后1年后，共5例出现牙龈炎或牙龈萎缩，其中牙龈增生2例，牙龈萎缩3例。冠延长术后牙体松动于6周时出现7例，占17%，但松动度≤Ⅰ度，此7例患者于术后6～8周行桩核冠修复后松动度无加重，其余34颗患牙无松动，修复体稳固，边缘密贴。桩核冠修复后6个月检查，1例边缘不密合，不足1年该患牙修复体脱落，后经再次行冠延长术及全冠修复，现修复体完好。见表1、2。
表1 牙冠延长术后检查结果[n（%）]
表2 全冠修复后检查结果[n（%）]
2.2 牙冠延长术后牙周指数变化
术后6周、术后12周SBI、PLI低于术前，TM高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 牙冠延长术后牙周指数变化（秩均值）
注：SBI：龈沟出血指数;PLI：菌斑指数;TM：松动度
2.3 延长出的冠高度变化
延长出的冠高度术后2周为（2.35±0.46）mm，术后6周为（3.02±0.51）mm，术后12周为（3.24±0.59）mm。术后6周、术后12周延长出的冠高度均高于术后2周，差异有统计学意义（χ2=5.18，P < 0.05）。 2.4 修复后黑三角发生率变化
修复即刻黑三角发生率为78.05%（32/41），修复后6个月为21.95%（9/41），修复后12个月为19.51%（8/41），差异有统计学意义（χ2=8.92，P < 0.05）。
2.5 修复后牙周指数变化
修复后12个月SBI、PLI高于修复即刻，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。
3 讨论
牙体缺损达龈下在口腔科较为常见，因折断、重度龋坏导致的牙齿断端位于龈下的情况破坏了生物学宽度，修复过程中必须在未侵袭生物学宽度的位置上放置冠修复体边缘。患牙的根面虽然可以通过实施单纯的牙龈切除术得到暂时的暴露，但是生物学宽度会受到修复体边缘的侵犯，机体会以骨吸收的过程试图将其重建，从而加大慢性炎症及牙周炎的发生概率，与上皮及纤文组织溶解破坏相结合继续造成骨吸收，使患者牙齿松动、脱落[8]。牙冠延长术利用牙龈的生物学宽度这一原理，用来暴露外伤劈裂牙或残根的龈下断端，或改善过短牙冠、露龈微笑等不美观现象的常用牙周手术，目前在临床上普遍应用[9-10]。牙冠延长术通过骨切除术，来恢复丧失的生物学宽度[4]，使得牙体缺损的断面到牙槽嵴顶的距离有3～4 mm，在不侵犯生物学宽度的条件下充分暴露断端边缘，重新获得健康的生物学宽度，提供足够的牙齿结构以保证冠修复时操作的准确性[11]。但是牙槽骨的去除，将损失部分牙周支持组织，使得临床牙根长度减少，因此应在术前确定牙冠延长术的可行性，检查牙龈和牙周情况，测量缺损区至根尖距离，以保证修复后冠根比，保证术后牙槽骨有足够高度来支持患牙行使功能，防止牙根松动，甚至脱落[12-14]。
冠延长术后牙龈会有轻度牙龈增生或牙龈萎缩，一般在术后4～6周反应消退，龈缘位置稳定[15]。在本组病例中术后6周牙周状况基本恢复，桩核冠修复后1年后共5例出现牙龈炎或牙龈萎缩，其中牙龈增生2例，牙龈萎缩3例。此5例患牙均为龈下边缘修复体，提示冠延长术后修复中设计修复体边缘时，尽量采用平齐牙龈或者龈上边缘，同时注意修复体轴面外形，恢复正常的生理凸度，给予牙龈合理的生理刺激，更加有利于文护牙周健康[1，16-17]。刘德乾[18]对85颗患牙进行研究，入选的所有牙齿松动度均不高于Ⅰ度，冠根比例协调，采用翻瓣联合骨切除的方法进行牙冠延长术，术后对患者进行为期1个月的观察，牙齿的修复根据患者的口腔情况进行，对患者进行1年的随访，
http://www.youerw.com/比较患牙的松动度、SBI在手术前后的差异，结果表明，术后总有效率为89.4%，SBI变化较大，因此认为在保证生物学宽度的条件下进行牙冠延长术对患牙的效果显著。黄婷等[19]对35颗牙体缺损至龈下1～3 mm的单根牙的残根行牙冠延长术，将患牙按照牙根长度分为两组，A组根长不低于1.5 cm，B组根长介于1.2～1.5 cm范围内，术后6周常规修复，评价两组术后6周、修复后3个月的临床效果。结果表明，术后3个月所有患牙牙周情况良好，A组术后出现松动例数为0例，B组出现松动的比例为33.33%，松动程度为Ⅰ～Ⅱ度，总有效率高达85.72%。因此认为采用牙冠延长术对牙体缺损至龈下的残根进行修复有利于残根的保护及修复，可以作为一种有效方法在临床应用。对于牙体缺损至龈下的前牙行冠延长术去除牙槽骨时还需注意与邻牙及对侧牙的协调，本组病例在筛选时外伤所至残根断端为斜面，唇侧牙体保留较多。如唇侧牙体缺损至龈下较多时，冠延长术后容易出现冠根比例失调，外观效果不佳。本组病例中因龋坏所至残根断端全部累及患牙近中或者远中面，行冠延长术时常会遇到邻间隙过窄，操作空间小，影响手术操作。本组中因桩核冠脱落所至修复失败1例患者，经检查是由于缺损处根面有继发龋坏，导致修复体边缘不密合，最终修复体脱落。后经再次行冠延长术及全冠修复，此次操作中注意术后龈下根面保证光滑平整，精细抛光，控制菌斑，注意牙周保健，1年后复查修复体完好。本组研究术后6周、12周SBI、PLI低于术前，TM高于术前，术后6周、12周延长出的冠高度均高于术后2周，差异有统计学意义（P < 0.05）。修复即刻、修复后6个月、修复后12个月黑三角发生率差异有统计学意义（P < 0.05）。修复后12个月SBI、PLI高于修复即刻，差异有统计学意义（P < 0.05）。对牙体缺损达龈下前牙行牙冠延长术后能获得足够的临床高度从而使修复体固位需求得到满足。总之，严格控制手术适应证，规范操作，正确牙周护理是最终取得良好修复效果的关键。
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