微创手术治疗后交通动脉瘤28例分析
[摘要] 目的 探讨显微镜下微创手术治疗后交通动脉瘤的手术时机、方法以及效果。 方法 回顾性分析2009年1月～2010年1月于四川大学华西医院行显微镜下翼点入路后交通动脉瘤瘤颈夹闭术28例患者，术中荧光造影。术后6个月和1年分别进行随访，观察分析患者的格拉斯哥预后分级（GOS）。 结果 随访6～12个月，观察其GOS评分;28例患者中，死亡（GOS分级Ⅰ级）1例（3.57%）、植物生存（GOS分级Ⅱ级）1例（3.57%）、重度残疾（GOS分级Ⅲ级）2例（7.14%）、中度残疾（GOS分级Ⅳ级）5例（17.86%）、恢复良好（GOS分级Ⅴ级）19例（67.86%）。 结论 对于后交通动脉瘤Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的患者应尽早手术，Ⅳ～Ⅴ级患者病情稳定后再手术;显微镜下翼点入路后交通动脉瘤瘤颈夹闭术，术中荧光造影，夹闭瘤颈可靠，是一种有效的方法。
[关键词] 微创;后交通动脉瘤;瘤颈夹闭术;荧光造影;格拉斯哥预后分级
[中图分类号] R651.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0067-04
Analysis of 28 cases of patients with posterior communicating artery aneurysms treated by minimally invasive surgery
GOU Zhiyong HE Min
Department of Neurosurgery， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China
[Abstract] Objective To explore the operative time， methods and effect of minimally invasive surgery in the treatment of posterior communicating artery aneurysms. Methods 28 cases of patients with posterior communicating artery aneurysms treated by microsurgical clipping surgery from January 2009 to January 2010 in West China Hospital of Sichuan University were analyzed retrospectively， fluorescence imaging was taken during the operation， all patients were followed-up 6 months and 1 year after operation， the GOS scores of patients were observed and analyzed. Results Followed-up for half year to one year， the GOS was observed， which showed that： among 28 cases of patients， there was 1 case （3.57%） of death （GOS grade Ⅰ）， 1 case （3.57%） of plant survival （GOS grade Ⅱ）， 2 cases （7.14%）of severe disabilities （GOS grade Ⅲ）， 5 cases （17.86%） of incomplete （GOS grade Ⅳ），19 cases （67.86%） of good （GOS grade Ⅴ）. Conclusion The operation should be done as early as possible in the patients of posterior communicating artery aneurysms with Grade Ⅰ-Ⅲ of Hunt-Hess; patients with Grade Ⅳ-Ⅴ of Hunt-Hess should be treated by conservative therapy first; microsurgical clipping surgery treating posterior communicating artery aneurysms is a good procedure because of the clear exposure， reliable clipping.
[Key words] Minimally invasive; Posterior communicating artery aneurysms; Neck of aneurysms clipping surgery; Fluorescence imaging; GOS
后交通动脉瘤是发生于颈内动脉发出后交通动脉处的动脉瘤，好发于颈内动脉-后交通动脉支的远端，后交通动脉瘤破裂可引起自发性蛛网膜下腔出血[1]。如果治疗不及时，可能引起血管痉挛、脑积水、脑梗死等严重并发症，进而出现神经功能障碍，致残率和病死率极高。后交通动脉瘤除少数破裂后患者适合血管内栓塞治疗外，绝大多数患者适宜采用开颅手术夹闭。随着显微技术的不断进步和微创理念的发展，术中在显微镜下行吲哚菁绿荧光造影（indocyanine green angiography，ICGA）能显著提高手术效果，术后并发症发生率、致残率、致死率等明显下降。本研究对28例后交通动脉瘤患者采用显微镜下翼点入路行后交通动脉瘤瘤颈夹闭术，术中采用荧光造影，取得了满意的疗效，现将结果报道如下： 1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2009年1月～2010年1月四川大学华西医院收治的后交通动脉瘤破裂患者28例，回顾性分析所有患者的临床资料，其中男12例，女16例;年龄31～70岁，平均（42.5±8.5）岁;既往史：高血压病23例，糖尿病15例;诱因：用力排便或劳动过度12例，情绪过激5例，饮酒过度3例，睡眠中发病4例，无明显诱因者4例;临床表现：CT检查提示蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内血肿;有明确的突发剧烈头痛病史，一过性意识障碍或持续性意识障碍22例，伴运动障碍18例，感觉障碍19例，动眼神经麻痹9例，癫痫发作5例。按Hunt-Hess分级：I级6例，Ⅱ级16例，Ⅲ级2例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。
1.2 影像学检查
患者术前均行CT检查明确蛛网膜下腔出血后作数字减影血管造影检查以明确诊断，同时做三文数字减影血管造影，检查结果示左侧病变13例、右侧病变10例、双侧病变2例、多发性病变3例，其中动脉瘤直径<5 mm 8例，5～10 mm 15例，>10 mm 5例。
1.3 手术方法
患者采用全身麻醉，患者取仰卧位，头架固定，头偏向对侧约45°，并稍向下垂20°，使颧突部位于最高点，采用经翼点入路，切口完全隐于发迹内，注意勿伤及颞浅动脉的主干及面神经;以蝶骨嵴为蒂，半圆形切开硬脑膜;先在侧裂静脉的额叶一侧切开蛛网膜，然后用蛛网膜刀或显微剪刀向远、近侧切开蛛网膜，在颈内动脉分叉部，有坚韧的蛛网膜索带，切断后外侧裂即敞开，同时颈动脉池打开后有较多的脑脊液流出，再向内侧切开视神经上的蛛网膜，敞开视交叉池和终板池，放出脑脊液。部分患者采用麻醉后腰池置管脑脊液外引流，术中释放脑脊液。后交通动脉瘤多发生于颈内动脉发出后交通动脉处的远侧角，分离动脉瘤时先分离瘤颈对侧的颈内动脉，再分离近侧和远侧，暴露瘤颈夹闭所需要的足够的空间;选择合适的动脉瘤夹，缓缓夹闭，叶片张开要够大，叶片尖端要超过瘤颈，以免夹闭不完全，但同时又需防止误夹后交通动脉及颈内动脉;夹闭亦不可太快，使瘤颈有逐渐适应伸长的过程，以防撕破瘤颈，造成难以控制的出血。术中使用带有荧光造影功能的leika手术显微镜，显微镜切换至荧光模式（fluorescence），将25 mg吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）溶解于10 mL注射用水中，经静脉一次推注;根据手术需要选择在动脉瘤夹闭前，夹闭后或调整后进行ICGA;将显微镜对准拟造影血管区域，清除术野内的积血及液体，借助监视屏上的ICGA影像，明确动脉瘤与载瘤血管及其周围相关血管的关系，对于部分复杂动脉瘤术中可行反复多次ICGA[2]。
1.4 手术时机
末次动脉瘤破裂后，3 d内（早期）手术者10例，4～14 d（中期）手术者11例，14 d后（晚期）手术者7例。
http://www.youerw.com/ 1.5 观察指标及评定标准
术后6个月和1年分别进行随访，结果采用格拉斯哥预后分级（GOS）进行手术效果评定。GOS分级标准Ⅰ级：死亡;Ⅱ级：植物生存（仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）;Ⅲ级：重度残疾（清醒、残疾，日常生活需要照料）;Ⅳ级：轻度残疾（残疾但可独立生活;能在保护下工作）;Ⅴ级：恢复良好（恢复正常生活，尽管有轻度缺陷）。
2 结果
所有患者均随访6～12个月。28例后交通动脉瘤患者手均完全夹闭动脉瘤颈，其中5例患者术中发生动脉瘤破裂，均经临时阻断后成功完全夹闭动脉瘤颈。5例动脉瘤破裂患者中1例病例死亡，患者术中动脉瘤破裂后，虽然成功夹闭瘤颈，但术后又并发严重的脑血管痉挛，患者持续昏迷，最终死于肺部感染、多脏器功能衰竭。术后观察其GOS评分;28例患者中，GOS分级Ⅰ级1例（3.57%）、Ⅱ级1例（3.57%）、Ⅲ级2例（7.14%）、Ⅳ级5例（17.86%）、Ⅴ级19例（67.86%）。3例患者术后出现脑积水，后期行分流手术后效果稳定。
3 讨论
后交通动脉瘤在颅内动脉瘤中所占的比例文献报道不一，国外文献报道，后交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的1/4，居第2位，仅次于前交通动脉瘤;国内文献报道其所占比例居第1位[3]。后交通动脉瘤破裂后引起蛛网膜下腔出血30 d后病死率约为45%，生存者约半数存在不可逆的脑损害。影响颅内动脉瘤患者预后的影响因素有很多，如入院时病情、动脉瘤的病变部位及大小、术中出血量等，其中对患者预后影响最大的因素是入院时病情[4]。Hunt-Hess分级是临床动脉瘤最常用的分级，Hunt-Hess分级越高，症状性脑血管痉挛程度越重，患者预后越差。
后交通动脉瘤的形态有4种：①长瓶颈形，最易于夹闭;②球形、椭圆形或不规则形，瘤颈甚短;③宽颈形，瘤颈与瘤体的直径大小相近;④圆顶形，瘤颈是动脉瘤最膨大处。据统计，瘤顶指向外侧，并位于小脑幕缘之上者占24%，瘤顶指向外侧，但位于小脑幕缘之下者占24%;瘤顶指向后下方者占36%;瘤顶指向内上方者占13%;瘤顶指向内下方者占3%[5]。后交通动脉瘤解剖变异很多，在15%的人群中一侧大脑后动脉瘤P1段细小，该侧后交通动脉粗大，成为大脑后动脉的主要供血动脉，在后交通动脉瘤的患者中，这种变异高达33%，其中0.3%的患者P1段完全缺如，大脑后动脉完全由该侧后交通动脉供血[6]。后交通动脉瘤好发于后交通动脉与颈内动脉交界的远侧角，亦可发生于与脉络膜前动脉之间的颈内动脉上，还有极少数动脉瘤发生于后交通动脉本身，或在后交通动脉发出点的近侧角处。
后交通动脉瘤的治疗目前主要采用开颅显微镜下动脉瘤颈夹闭术和血管内介入栓塞术，在我国经济欠发达的西部地区有相当病例采用开颅手术。显微镜下开颅手术较介入栓塞术具有无法取代的优点：①对于动脉瘤破裂伴有颅内血肿，颅内压明显增高者，手术能清除血肿，必要时可行去骨瓣减压术，缓解颅内高压;②手术可清除蛛网膜下腔出血，避免形成难以控制的脑血管痉挛，改善患者预后;③手术可解除动脉瘤造成的占位效应，后交通动脉瘤导致的动眼神经麻痹，直接手术完全恢复率为71.8%，而介入手术仅为35.7%[7]。行显微镜下后交通动脉瘤瘤颈夹闭术前应向患者及其家属交代病情，尽快完善各项术前检查，包括CT、3D-DSA等，仔细分析影像资料，从而判断动脉瘤的可能的出血部位、方向，动脉瘤的特点，瘤顶指向、瘤颈宽度及与周围结构的关系等，有助于正确选择术式和适宜的动脉瘤夹，寻找和暴露动脉瘤，预计术中可能出现的突发情况，做好应对措施[8]。 后交通动脉瘤手术时机的选择一直是神经外科学界中存在较多争议的一个问题，也是至关重要的问题。以往研究认为，处于血管痉挛期的患者不宜采用手术治疗，需渡过水肿期、痉挛期后再行手术。现在不少学者认为，颅内动脉瘤破裂应尽早手术，动脉瘤再破裂出血是颅内动脉瘤患者主要的致残、致死因素之一。早期手术可以防止动脉瘤再破裂出血，具有提高疗效、降低住院费用和改善预后等优点[9-13]。Shimamura等[12]也认为早期采取手术措施治疗破裂的动脉瘤能改善预后。颅内动脉瘤破裂导致的自发性蛛网膜下腔出血的病死率为30.0%～40.0%，初次出血后侥幸存活的患者多在初次出血的近期就立即面临再出血的危险，且病死率更高，可达40.0%～75.0%[10]。蛛网膜下腔出血患者如不及早手术并早期清除积血，包括除去导致血管痉挛的氧合血红蛋白及血块溶解后释放的血管活性物质，将会发生严重的脑血管痉挛，致死率明显增高[11]。笔者结合术中、术后的观察与发现，总结手术时机的选择如下几点：对于Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者，早期手术可防止动脉瘤再破裂出血，故应尽早手术;对于Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级的患者，本身病情危重，急诊手术风险大，效果差，可先予以保守治疗，待病情稍稳定后再积极手术治疗;后交通动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿，应立即进行手术;如患者有严重的高血压病、糖尿病等基础疾病，宜待患者病情稳定后再行手术治疗。早期手术由于出血时间较短，动脉瘤与周围粘连较轻，更容易显露动脉瘤颈及保护穿支动脉，对提高治疗效果及患者的预后更为有利。
近年来微创外科理念的提出和发展对神经外科手术产生了巨大的影响，其精髓在于最大程度治愈疾病的同时使正常组织的医源性损伤达到最小[13]。本研究认为动脉瘤的手术治疗应遵循微创理念，开颅方法可以个体化，但对脑组织和血管的保护，特别是穿通支血管尤为重要，同时也要重视侧裂静脉的保护;对脑组织的牵拉最好使用自动脑牵开器，利用脑的自然裂隙暴露病变组织，颅内压不高、高龄患者可不作侧裂浅静脉分离，尽量避免对脑组织和血管的损伤。在夹闭后交通动脉瘤瘤颈以前的各步操作中动脉瘤均可能过早破裂，遇此情况切勿惊慌，不可用棉片盲目填塞，应用强力吸引器吸净血液，用暂时性动脉夹控制颈内动脉远、近段，必要时还要控制后交通动脉，止血后迅速分出瘤颈予以夹闭，如果对侧颈动脉向病侧的交叉供血不良，阻断血流的时间不可超过15 min[14]。
荧光造影是近年来开展的一种较新的评价脑血管血流的术中检测手段;能够在术中实时检测载瘤动脉、动脉瘤、穿支血管的血流信息，有利于提高手术质量，并改善患者预后。有相关研究报道术中荧光造影与夹闭后DSA检查结果相符率高[15]，不仅能够在术中清楚显示动脉瘤的大小、形态、瘤颈朝向、及与周围血管的关系;而且可以监控是否存在动脉瘤颈夹闭不全、载瘤动脉是否狭窄、周围穿支血管是否闭塞等[16]，及时调整动脉瘤夹，可有效避免因其被动脉瘤夹误夹而导致的脑缺血所引起的偏瘫、失语等并发症。在眼底成像中可能存在低血压、过敏性休克等并发症，但在脑动脉瘤手术中尚未发现ICGA相关并发症[17]。当然，由于成像原理的局限，ICGA亦有其缺陷，如仅能观察显微镜术野直视下可见的血管，并对动脉壁增厚钙化或瘤内血栓形成的巨大动脉瘤成像结果可能造成偏差，需术中多普勒血管彩超或术中DSA等技术以补充[18]。
总之，通过本研究认为对于后交通动脉瘤Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的病例应尽早手术，Ⅳ～Ⅴ级病情稳定后再考虑手术;显微镜下翼点入路后交通动脉瘤瘤颈夹闭术，术中直视下瘤颈暴露清楚，夹闭瘤颈可靠，行术中吲哚氰绿荧光造影可有效保护载瘤动脉及穿通支血管，是一种有效的方法，可改善预后。对于后交通动脉瘤患者的处理策略，要因人而异，并树立微创理念，尽量减少对患者造成的创伤，最大程度减低术后并发症的发生率，改善预后。
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