有关我国医疗改革中的政府职能研究 第2页
(二)我国医疗体制的法制化程度比较低。财政部财政科学研究所所长贾康博士在“医疗卫生体制改革:评估与展望”改革形势分析会上,举过一个例子:一个遇车祸需要输液的人,半夜需要输血,家属还缺100元,拿手机手表作为抵押,医院工作人员仍然不给输血。他认为,这不是“市场化”,而是“过度官场化”。美国是一个医疗体制高度市场化的国家,医院对需要急救的病人严格遵循“救人第一”的规则。实际上,一些位高权重的人可以通过走门子、托关系,甚至利用其对医院拨款的控制权,享受特殊服务在我国早已屡见不鲜。除此之外,像医院管理松弛、制度不完善、财务管理混乱、小金库较普遍、假药假医生和黑市医院屡禁不止这些现象,都表明我国医疗体制改革不是法制的“市场化”。
(三)尚未形成合理的利益调节机制。我国的医院和企业有共同的利益机制———药品加成政策。换言之,购进的药品和器材价格越高,医院的加成收入就越多。这就直接导致了广大群众要在收入十分有限的条件下,承担昂贵的医药费,
而医疗人员却可以依靠“供方诱导”获得不合理收入。医疗人员与患者间的博弈能力严重不对等。所以,我国医疗体制改革的“市场化”远未起到形成合理的利益调节机制的作用。
以上种种不正常现象说明,我国医疗体制改革中出现的问题的实质是没有真正“市场化”。更明确地说,是政府失职,即政府在职能定位过程中,没有从根本上处理好政府、社会与市场的关系。
三、政府在医疗改革中的职能界定
“市场化”诊断面临的最大问题就是把“市场”和“国家”的关系简化为二元对立关系。“国家对市场”、“监管对竞争”这些二元对立概念已经无法用来应对医疗体制的复杂性。一些学者没有完全理解“市场化”概念的内涵,更使得政府职能被错误地认为与市场对立。
所以,我国医疗体制改进的出路在于如何将“真正的市场化”嵌入政府职能。应该将政府对于医疗体制管理上升到从整个公共管理思考的层面。
那么,如何将政府职能与市场化更好地结合呢?有学者认为,政府可以把掌舵的角色委托
①宋伟,《医改,市场化错了吗?》,人民网,2006年8月29日。
②周志忍,“当代政府管理新理念”,《北京大学学报(哲学社会科学版)》,2005年第3期。
或授权给更适合的公共部门或者私人部门中的机构,政府只负责组织掌舵者和划桨者。在多中心治理结构中,可能有的主体为:政府、企业、第三部门和个人。政府应该做的事就是“穿针引线”,把稀缺的公共资源结合起来以达到让人民群众享受更好的医疗服务的目的。为此,政府要依靠多方力量来进行公共物品的供给,政府、企业、第三部门和个人都将可能成为公共物品的供给者。不同主体各有其适合的领域:政府在政策管理、规章制度、保障平等、防止歧视或剥削、保障服务的连续性和稳定性以保持全社会的凝聚力等方面更胜一筹;企业界则在完成经济任务,创新、推广成功的经验,适应迅速的变化,抛弃不成功的和过时的活动,完成复杂的或技术性任务方面更胜一筹;第三部门则在完成微利、无利可图的任务以及牵涉贯彻道德准则和个人行为职责的任务方面更胜一筹。
笔者进而认为,政府在医疗保障体制的职能应该是:充当保险者,建立普遍覆盖的医疗保障体制。政府在医疗服务提供体制的职能应该是:充当购买者,约束医疗服务的费用上涨;充当规划者或资源配置者,建立健全初级医疗服务体系;充当监管者,抑制医疗服务中的市场失灵。
(一)政府充当保险者,建立普遍覆盖的医疗保障体制
世界卫生组织2000年认为,我国医疗费用负担公平性在全球排名倒数第四。农民工、下岗人员、伤残者等社会弱势群体往往无法享受最基本的医疗保障。只有建立普遍覆盖的医疗保障体制才能解决“看病难”的问题。但这不等于公费医疗模式,即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务埋单。实际上,我国20世纪80年代的医疗保障体制就是这样一种形态。它的缺点就是政府无法负担过大医疗费用。我国医疗体制20多年“市场化”改革的直接动因就是减少政府在医疗服务上的支出。
商业医疗保障体制则会使众多营利性的医疗保险公司把竞争的焦点放在风险规避上,而不是放在降低成本和提高服务质量上。换言之,作为医疗服务购买者的保险者运用保险精算技术力图以最大概率把医疗风险较高的人排除出去。但是,投保人可能会隐瞒自己的健康状况,这又进一步促使保险公司提高保费以规避风险,最终使真正需要保险的人无法为自己投保。可见,商业医疗保障体制也不够理想。
由上可知,在现行社会保险的制度架构中,通过制度调整实现全民医疗保险便成为可行的选择之一。就城市医疗保险而言,政府应加快立法工作,将日益增多的自由职业人纳入保险范围,并通过加强社会保险费的征缴力度来提升医保的统筹层次,改变农民工不能异地受益的现状。同时,将医疗救助基金与保险基金整合,形成医疗服务的单一购买者,以利于控制费用。农村的医疗保障应该将现行新型合作医疗体制从自愿性改为强制性。对于农民如何缴纳医疗保险费及费率的确定,尚需要进一步研究。
(二)政府充当购买者,约束医疗服务费用上涨
医疗体制公平性要建立在服务提供者、病人、购买者三方相互制约平衡的基础上,这也正是好的医疗体制所要达到的目标。但目前的情况却是参保者(病人)在求医时,必须先行支付全额医疗费用,然后再向医疗保障部门寻求报销。这样一来,服务提供者就没有动力去考虑其提供的服务质量。所以,作为购买者的医保管理机构,应将工作重点放在如何控制病人费用上升上,通过与服务提供者制定契约对其收费种类、收费数额等进行控制。
同时,政府应该促进保险公司服务的竞争化,即一个保险公司与多个服务提供者以契约方式整合为一体。各保险公司之间是竞争的,与特定保险公司签约的服务提供者之间也是竞争的,保险公司根据服务提供者吸引顾客的多少来支付费用。这样,就会迫使提供者降低服务费用。
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