试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控 第14页

试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控 第14页
疗保险机构由于相对参保患者处于信息弱势，只好承担参保患者过度消费道德风险带来的巨额医疗费用开支。
（二）诱导需求的博弈分析
  在诱导需求的道德风险中，主要涉及的是医疗机构同社会医疗保险机构之间的博弈。假设医疗机构同社会医疗保险机构在双方合作状态下的初始效用分别为Q和R（Q、R均大于零）单位，对医疗机构而言，这Q单位的效用来自于社会医疗保险机构对其进行的医疗费用偿付，而对社会医疗保险机构而言，这R单位的效用来自于其进行适当的社会医疗保险带来的社会效益。同样地，如果双方中的任何一方改变合作状态采取不合作的行为，这个合作均衡就会被打破，医疗机构和社会医疗保险机构的效用也会发生改变。假设医疗机构转为不合作对社会医疗保险机构隐瞒医疗信息造成道德风险，如果社会医疗保险机构没有识别出其道德风险行为而仍对其进行医疗费用偿付，那么医疗机构将从实施道德风险行为中得到K（K>0）单位的额外效用，社会医疗保险机构则因医疗机构的道德风险行为遭受到K单位的效用损失，但是如果社会医疗保险机构识别了其道德风险行为而拒绝对其进行医疗费用的偿付，那么医疗机构将损失这K单位的效用，社会医疗保险机构则因成功规避道德风险而得到了K单位的效用增加。假设医疗机构仍然采取合作态度对社会医疗保险机构不隐瞒医疗信息，而社会医疗保险机构却选择与其不合作（例如，社会医疗保险机构记录了医疗机构已有的道德风险不良行为，给予不信任的态度，不予偿付医疗费用）那么医疗机构将遭受到K单位的效用损失，而社会医疗保险机构则得到了K单位的额外效用。此博弈模型如表2所示。
表2.诱导需求的博弈分析模型
社会医保机构
 合作
 不合作

医
疗
机
构 合作 (Q,R)
 (Q-K,R+K)

 不合作 (Q+K,R-K)
 (Q-K, R+K)

 

 

 

在该博弈中，假设社会医疗保险机构合作的概率为P2（0<= P2<=1），那么，根据表2，计算医疗机构选择合作时的期望得益E3得：
E3=Q* P2+(Q-K)*(1- P2)=Q* P2+Q-Q* P2-K+K* P2=Q-K+K* P2
计算医疗机构选择不合作时的期望得益E4得：
E4=(Q+K)* P2+(Q-K)*(1- P2)=Q* P2+K* P2+Q-Q* P2-K+K* P2=Q-K+2*K* P2
那么有：
E4-E3= (Q-K+2*K* P2)-( Q-K+K* P2)=K* P2
社会医疗保险机构对医疗机构医疗行为的监督相对于对参保患者的监督要简单和方便得多，但是，这并不说明其就有充分的理由拒绝同医疗机构的合作。现在的社会医疗保险机构只是从各项费用（如检查费、药品费等）独立的角度出发分别审核其是否符合基本医疗保险要求或是否超出了在总费用中的最高占比规定，却没有将它们联系起来从每病例诊疗过程的角度来分析诊疗的必要性与合理性。 这说明社会医疗保险机构发现医疗机构实施道德风险行为从而拒绝偿付医疗费用也是比较困难的，因此，社会医疗保险机构往往也总是对医疗机构进行医疗费用偿付，这也就是说，社会医疗保险机构选择同医疗机构合作的概率一般总是大于零，P2等于零的几率很小或者可以说根本不存在，那么就有，不管社会医疗保险机构选择同医疗机构合作的概率为多少，E4-E3总是大于零，意即医疗机构选择不合作时得到的收益总是大于选择合作时得到的收益，因此，医疗机构从自身利益最大化出发，总会选择不合作对社会医疗保险机构隐瞒医疗信息实施道德风险，具体来说，就是诱导参保患者过度消费医疗服务，向参保患者提供不必要的检查和住院服务等。
医疗机构诱导需求需要通过参保患者的消费才能实现，因此，在诱导需求的博弈中还涉及到医疗机构同参保患者之间的博弈。但是，出于对疾病的恐惧和规避心理，加上对医疗知识的缺乏，参保患者对医疗机构提供的医疗服务深信不疑，往往总会接受医疗机构提供的医疗服务，因此，医疗机构根本不用担心参保患者会拒绝其为诱导需求而提供的过度医疗服务，医疗机构同参保患者之间的博弈并不会影响医疗机构诱导需求道德风险的实施。
通过以上的博弈，我们发现，在信息不对称的情况下，从经济人理性假设出发，医疗机构、参保患者选择同社会医疗保险机构不合作得到的效用总是比合作得到的效用大，医疗机构、参保人对社会医疗保险机构实施道德风险总比不实施道德风险得到的收益大，因此，医疗机构、参保人肯定倾向于对社会医疗保险机构实施道德风险，这也就说明在社会医疗保险市场中总会存在道德风险，而社会医疗保险机构则为此必须承担数额巨大的额外医疗费用。社会医疗保险道德风险的存在对社会医疗保险体制的建立和完善提出了严峻的挑战。

五、社会医疗保险道德风险防控
社会医疗保险道德风险防控问题是一个世界性的难题，它不仅给社会医疗保险事业的健康发展带来极大的危害，对整个国民卫生系统产生一系列不良的影响，造成医疗卫生资源浪费、医疗机构效率低下，还使社会医疗保险费用远远超出其所提供的医疗保障水平导致社会承担巨额的医疗费用，甚至会使最需要医疗救助的人得不到救助造成医疗资源使用的不公平。我国目前的社会医疗保险费用“黑洞”问题严重，如何遏制社会医疗保险市场中相关主体的道德风险行为，建立社会医疗保险费用的约束机制，解决社会医疗费用急剧膨胀社会医疗资源极大浪费的问题已经刻不容缓。下面我们就针对我国社会医疗保险体制中的漏洞找出一些社会医疗保险道德风险防控的措施。
（一）对需方过度消费道德风险的防控
对参保人的过度消费问题，一个有效的防控方法就是通过合约建立费用分担机制。著名的兰德健康保险试验表明：保险因素会影响医疗费用的大小，有无自负比例和自负比例大小对被保险人的年均医疗费用具有极其重要的影响。它从试验的角度证明了过度消费的存在以及建立费用分担机制对控制医疗费用的有效性。在上述过度消费的经济学分析中也揭示出了被保险人在社会医疗保险中的自负比例对社会医疗保险机构医疗费用的支出有着一定的影响。建立费用分担机制可以采取三种费用分担形式——免赔额、共保比例和保单限额。这三种方法都是通过适度提高参保人的自负比例从而提高需求的价格弹性最终达到抑制费用增长的目的，只是三者在具体作用对象上不尽相同而已。但是，值得注意的是，虽然费用分担机制可以有效减少过度消费，但它对费用的控制力度仍要受到两方面的限制：一是受社会医疗保障水平的制约，患者的自负比例越高，对过度消费的抑制力度就越强，但同时其得到的医疗保障越少。医疗保障水平的下降不符合社会医疗保险的基本目标，因此费用分担的比例只能是十分有限的。二是受到医疗服务市场信息不对称的制约。上文在对比社会医疗保险市场三方当事人信息强弱关系时已经指出，对医疗提供者来说参保患者处于信息劣势，而且参保患者的过度消费需通过医疗提供者的配合才能够实现，因此，医疗提供者对医疗费用的影响力远远强于参保人，所以对道德风险的防控，关键还是在对医疗机构诱导需求的控制上。
（二）对供方诱导需求道德风险的防控
如前所述，在社会医疗保险市场三方当事人之间的信息强弱关系上，医疗机构相对于参保人和社会医疗保险机构具有明显的信息优势，这种优势既表现在专业优势上还表现在医院的信息不透明上，也正是由于这种优势，医疗机构能够轻而易举的对其他二者实施道德风险。因此，对医疗机构诱导需求道德风险的防控就显得十分复杂和困难。但是，我们仍可以针对其信息优势，采取以下措施来限制其道德风险：
1．建立医疗服务信息系统

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