试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控 第15页
医疗机构最大的优势就是信息优势，借助这一优势，医疗机构对社会保险机构而言就像是一只“黑箱”，它输入的是患者和就医次数，输出的是各项医疗费用和总费用，但是中间一系列的诊疗过程却毫无信息，这势必造成社会医疗保险机构难以对其诊疗行为进行监督约束。因此有必要利用信息技术建立一个比较完善的医疗服务信息系统，使社会保险机构对参保患者的诊疗过程有个全面系统的了解。这样，诊疗过程的信息就极大的透明化，约束了医疗机构和参保患者的不合理诊疗，社会医疗保险机构的医疗费用就能得到较好的控制。
这个医疗服务信息系统应该包括如下内容：每一病例的患者基本情况、医生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称、数量、单项费用与总费用等详细的信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。 这样，社会医疗保险机构就能对医疗费用进行实时监控，审查治疗的合理性，对医疗机构和参保患者的诊疗行为作出正确的评价和奖惩，对医疗机构和参保患者进行信用监测，同时还可以利用计算机对服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。
2．弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系
我国目前实行的是“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，由于用药利益与医院的经济利益一致，医疗机构及医生倾向于提供过度的医疗服务牟取暴利。因此，要弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系必须要切断“以药养医”的渠道，实行医、药的经营分离。将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，职工直接购药的制度；二是在不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上，由社会医疗保险机构将药品经营内部化。 同时，还要打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间的竞争。
3．建立个人信用账户对医生进行约束
在目前的社会医疗保险体制下，如果定点医疗机构损害社会医疗保险机构的利益，社会医疗保险机构可以取消其定点资格，这对定点医疗机构的医疗行为具有一定程度的约束力，但是，对定点医疗机构的医生的约束却过于软化，使得医生在诊疗过程中可以毫无顾忌地实施道德风险。因此，非常有必要强调医生在诊疗过程中的道德责任，控制其道德风险。 社会医疗保险机构加强对医生的约束，可以建立医生个人信用账户，并赋予其一定的信用分值，一旦发现医生有开黑处方等行为，可以扣掉他个人信用账户的信用分值。在一定期限内，如果医生个人信用账户的分值被扣除完后，社会医疗保险机构可以建议卫生行政部门取消该医生的执业资格。这样，医生面对执业资格可能被取消的风险就不敢随意实施道德风险了。而这一约束能够顺利实现则需要国家卫生行政部门与社会医疗保险机构的通力合作。
（三）社会医疗保险制度建设和完善
1．建立科学合理的支付制度
社会医疗保险道德风险在很大程度上与“第三方付费”的制度设计有关，第三方付费的一个直接后果就是医疗服务的供需双方均没有感受到来自费用的约束而为了各自的利益不合理地利用医疗资源。“在由国家给予补贴的社会医疗保险制度中，或者其他由第三方付费提供无限额偿付医疗费用的制度中，医疗保险为医生和医院创造了制度性的漏洞和机会，激励乃至纵容了其对病人进行超出需要的高费用治疗，而当有费用控制上限时，他（她）们就有可能降低医疗服务质量；在病人这一方，则会有可能放任一些有害于健康的生活方式，或小病大治、滥用营养品、一人享受保险而全家收益等。”
由社会医疗保险机构自己开设医院可以彻底转变社会医疗保险中第三方付费的方式，而在目前条件还不成熟的情况下，也可由社会医疗保险机构支付工资雇用一定的医生，对于一些小病，可由这些医生来治疗，对那些他们治不好的比较复杂难治的病则可由他们推荐到别的医院去治疗。这样就可以有效地规避由第三方付费带来的道德风险。
2．扩大社会医疗保险的覆盖范围
目前我国的基本医疗保险覆盖率很低，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民），承保范围和水平也有很大的不足，新实行的基本医疗保险没有为职工家属和学生提供保障，在实际操作中也没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。 覆盖面过窄就很容易造成一人生病全家吃药、社会医疗保险卡一卡多用等现象。因此，应该根据国家经济发展水平适当提高社会医疗保险的覆盖面，而这也是社会医疗保险的基本目标之一。
3．建立科学合理的医生收入分配制度
建立科学合理的医生收入分配制度是我国建立和完善社会医疗保险制度的内在要求。医生的收入分配制度直接影响医生在诊疗过程中的行为，医生的收入既不能跟医生为医院创造的经济收入挂钩，也不能吃大锅饭搞平均主义，应该根据医生的服务质量和服务态度以及工作量的大小综合衡量，来确定其工资收入。
优、结束语
医疗保险中的道德风险是一个世界性的难题，我国在健全和完善社会医疗保险体制的进程中不可避免会面临道德风险的严峻挑战。我国目前因道德风险造成的医疗资源浪费的现象十分严重，如何有效规避过度消费和诱导消费的道德风险已成为目前社会医疗保险体制改革的首要任务之一。本文虽然在理论上针对社会医疗保险道德风险的成因提出了一些规避建议，但是在目前的社会医疗保险体制改革过程中，某些方法的实际应用操作还欠缺某些实现条件，如何创造这些实现条件还有待进一步研究探讨。
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