浅析我国公立医院改革
摘 要：中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，从今年开始到2011年，医药卫生体制改革要重点做好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化和公立医院改革试点五项工作。公立医院作为医疗卫生服务的龙头，承担着提供公共卫生、基本医疗服务的重要任务。能否做好公立医院改革，关系到医药卫生体制改革的成败。本文通过对S省省属公立医院运行现状的分析，并结合有关政策，对公立医院的管理体制、运行机制、制度建设等方面进行剖析并提出初步的改革意见，以期为下一步做好公立医院改革提供参考。
关键词：省属公立医院；发展；改革
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1671-8089（2009）12-0004-02
一、S省省属公立医院的发展现状
目前，S省共有17家省属公立医院，无论是服务水平和社会影响力上，这些医院都占据着举足轻重的地位。目前，省属公立医院发展呈现以下特点：
（一）医院规模大，学科日趋齐全。省属公立医院建设向集团化、规模化、专业化发展的趋势越来越明显。主要表现在：省属公立医院为满足自身业务发展需要，通过利用自身积累、争取财政支持、筹措银行贷款等形式，加快了对基础设施建设的新建和改扩建步伐，兼并了一些地方行业性特色医院，医院规模不断壮大，实力不断增强。
（二）医技水平高，医疗设备先进。相比地方医院和社会力量创办的医院，省属医院明显表现出医技水平高，设备较为先进。如，S省某省属公立医院，该院现有员工2148人，其中高级专业技术人员718名，具有博士学位人员372名，博士后学位人员35名，享受国务院特殊津贴42余人。近年来，该院相继引进了PET-CT、机器人导航手术显微镜系统等当今世界上先进的医疗设备，在微创手术、介入治疗、脏器移植技术、人工假体危重监护治疗、分子生物学和基因诊疗技术等领域均取得较大进展并产生较大影响。
（三）辐射范围广，带动作用明显。省属公立医院作为全省医疗行业的龙头，不仅服务于省城，而且凭借强大的实力，面向全省医疗群体，并承担对地方医院的业务指导和技术培训功能。同时，由于省属公立医院在医技领域的突破及科研创新取得新成果，提高了对外知名度，辐射范围广，具有较强的社会影响力和带动作用。
（四）创收能力强，医院保障程度高。与省内其他医院相比，省属公立医院的创收能力普遍较强，并且呈现出逐年提高的趋势。如，S省某省属公立医院，该院2008年全年总收入14.3亿元，比上年同期增长26.67%，其中：业务收入13.4亿元，比上年同期增长26.23%；财政拨款8560万元，比上年同期增长33.96%。S省某肿瘤医院2008年全年总收入4.2亿元，比上年同期增长13.12%，其中业务收入3.9亿元，比上年同期增长12.31%；财政拨款3391.2万元，比上年同期增长23.33%。
二、省属公立医院存在的问题
省属公立医院在救死扶伤、防病治病、应对公共卫生突发事件、社会主义新农村建设等方面发挥了重要作用，有力促进了人民群众健康水平的提高和医疗卫生事业的发展。但在检查和调研过程中，我们认为基于体制、机制等多方面的原因，当前公立医院运转过程中也暴露出一些问题，主要表现在以下几个方面：
（一）政府投入不足，公立医院公益性质不断弱化。公立医院的收入主要来源于医疗收入、政府投入和药品收入这三部分。由于国家近年的投入不足，每年财政拨款仅占公立医院总收入的7%—8%，其余90%主要靠医疗服务收费和药品收入解决。例如,某医院2008年药品收入19487万元，占全部收入的43.86%；医疗收入19131万元，占全部收入的43.06%；财政补助收入5309万元，占全部收入的11.95%；上级补助收入和其他收入501万元，占全部收入的1.13%。从收入结构看，药品收入已成为公立医院的主要收入来源。受经济利益驱动，医院很容易将经济效益放在重要的位置，影响公益性的发挥。
公立医院是人民群众平等享有医疗权和健康权的重要保障。以公益性为主导，这是政府投资的初始动机。目前，虽然省属公立医院医疗水平较前几年有了较大提升，但由于医院过于注重自我发展和对外膨胀，造成公益性逐渐弱化。一方面，为满足医院发展需求，一些医院把主要精力放在提高自身创收能力上，在医疗收入、药品收入上大做文章，损害了患者的利益。另一方面，利用药品购销、设备采购、个人收入分配等环节上的漏洞，寻求回扣、提成等方式，追求利益最大化，并以此作为年终兑现奖金和目标任务考核的手段。有些公立医院利用社会影响力，买断和兼并带有企业性质的特设专科。在市场化运作的大背景下，使得大处方、乱检查、高价药等问题日益突出。
（二）医院对外扩张削弱了省属医院医疗优势，增加了自身和政府的财务风险。当前，大型公立医院走规模化、集约化的路子，正在成为一种趋势。省属公立医院整合医技力量、突出专科优势是件好事，但也带来许多负面作用。
1、省属公立医院的医疗优势逐步削弱。大型公立医院的扩张容易造成医疗资源布局不合理，高水平医疗队伍建设跟不上，医疗服务水平上不去，医疗设备重置浪费等现象。再加上由于地域跨度大，资源配置调控难度大，降低了省级公立医院的优势功能。
2、科学的医疗服务体系有所弱化。扩张型发展模式，表现为大医院人满为患，小医院门可罗雀，医务人员队伍不稳定，技术跟不上，医疗服务水平没有保障，医务人员待遇差距增大等社会矛盾。这与目前倡导的建立分功能、分区域的医疗服务体系的目标相背。省属公立医院盲目追求规模扩大，容易弱化医疗卫生服务辐射带动作用。
3、存在潜在的财务风险。通过检查发现，省属公立医院为了自身发展需要，投入了大量的资金用于基础设施、医疗设备、人员能力的提升和完善。例如,某医院截至2008年12月31日的银行贷款额为3.45亿元，2008年度，该院收支结余1861万元（其中：财政专项补助结余806万元）；某医院截至2008年12月31日银行贷款额为2.47亿元，2008年度，该院收支结余2341.59万元（其中：财政专项补助结余200万元）。通过以上数据，可以看出医院投资扩大规模的资金主要来源于银行贷款，这些债务仅靠医院自身收支结余难以偿还，长期来看将是政府的沉重包袱，形成潜在的偿债风险。
（三）公费医疗超支部分使医院负担较重。目前，S省省直机关实行公费医疗制度，对于公费医疗超支部分，省级人员和特字保健人员由省级财政全部负担，离休及普通人员按照4:4:2的原则由省财政、医院、超支单位分别负担。例如，某省级公费医疗定点医院2005年、2006年、2007年、2008年的业务收支亏损分别为342万元、372万元、2219万元、2750万元，其中每年负担公费医疗超支款分别为1550万元、1772万元、972万元、1293万元。通过以上数据可以看出，公费医疗超支已经成为医院业务收支连年亏损的主要因素。
（四）政府对公立医院财政监管不到位。目前，S省省属公立医院实行“以药补医、收入归己、自行支配”的财政管理体制，财政对医院的监管存在缺位：一是部门预算管理不到位，无法了解医院的整体收支情况；二是在专项经费的审批过程中，由于对医院业务了解不够深入，财政部门参与达不到预期效果；三是在医院的基础设施建设、大型医疗设备的购置过程中没有起到资产所有者应履行的责任，造成部分医院在不具备防范和化解自身财务风险能力的情况下盲目扩大规模，加剧了行业无序竞争，提高了医疗服务成本，增加了社会医疗费用负担。
（五）医院会计核算和资产管理不规范。一是利用修购基金调整结余。医院财务制度规定，固定资产提取修购基金由医院核定比率报主管部门批准或备案执行。检查发现，有3个医院修购基金提取不规范。例如，某医院不按比率，而是依据结余情况提取修购基金，2008年，该院结余2189万元，提取修购基金2189万元。二是部分医院资产账外核算。三是部分资产核算和管理不规范等。
三、政策建议
随着新医改政策的逐步出台，在确立医院公益性质的前提下，逐步取消“以药补医”，建立以政府为主导的多元卫生投入机制，完善省级公立医院的财政管理，将是推动公立医院改革的发展方向。
（一）确立公立医院公益性地位，建立对公立医院的政府补助机制。公立医院性质的定位，是今后财政投入的基本依据。要调整支持政策，将医院发展和运营纳入公共财政支持范围，加大财政支持力度，建立对公立医院的政府补助机制，完善政府对公立医院投入的政策和措施，明确政府应承担的经济责任，优化财政资金供应方式和投入结构，提高财政资金的使用效益。
建立对公立医院的政府补助机制是取消“以药补医”，推动公立医院改革的关键所在。建立科学有效的政府补助机制，能够保证医院提供安全、有效、价格合理的医疗服务，体现公立医院的公益性质。要明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡的医院法人治理结构。政府作为公立医院资产所有者和管理者，应负责公立医院基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。政府对公立医院承担的公共卫生服务任务要给予专项补助，保障公立医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务和政府指定的其他公共服务经费，形成规范合理的公立医院政府投入机制。
（二）建立城市医院与社区卫生服务中心相结合的医疗服务体系。社区卫生服务中心作为新型城市医疗卫生服务体系的主体，在目前的医药卫生体系中处于非常薄弱的地位。要建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，就必须建立城市医院与社区卫生服务中心分工协作的机制。城市医院通过技术支持、人员培训、业务管理等方式，带动社区卫生服务持续发展；社区卫生服务中心采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉，让社区卫生服务中心成为文护社区居民健康，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务的主体，真正成为城市居民健康的“守门人”。
（三）取消公费医疗制度，实行基本医疗保险制度。1998年出台的《国务院关于企业职工基本医疗保险制度的决定》，要求全面推进职工医疗保险制度。由于难以平衡各方利益，S省省级部门的公费医疗改革一直未开展。从全国范围来看，公费医疗转入基本医保是大势所趋，建议在坚持新老有别的原则上，将省级部门公费医疗逐步过渡到基本医疗保险，以减轻财政和医院的负担。
（四）加强财政管理，提高预算约束力。一是建议将各项收支纳入综合预算管理范围。按照财政管理科学化、精细化要求，将医院各项收支纳入综合预算管理范围，细化医院预算编制，增强预算的刚性和可操作性。对医院医疗收入、药品收入和国有资产资源有偿收入上缴省财政，实行“收支两条线”管理。进一步核实人员编制等基础性数据，根据实际业务需要确定人员数量及支出标准，夯实部门预算编制基础。二是严格政府采购制度。特别是将全部药品采购纳入政府集中采购。规范药品采购制度，以克服医院在药品采购中的权力“寻租行为”和解决“看病贵”问题。三是加强专项资金的绩效考核。综合运用投资评审、国库集中支付等财政监管手段，强化对专项资金的考核与评价，提高资金使用效益。
（五）加强会计核算，提高医院管理水平。一是制定合理的修购基金提取比例。医院根据资产使用情况制定合理的提取比率，报主管部门批准或备案。比例一经确定，不能自行更改。二是对账外资产进行并账处理。要求医院建立健全各项资产管理制度，规范资产使用和处置程序，管好用好国有资产。主管部门对医院已发生但未经批准的对外投资、出租出借资产等要进行逐项清理，并按规定补办相关手续。