贲门失弛缓症证治探讨
典型病例：王某某，男，70岁，胃脘部不适1年余。经常恶心呕吐，尤以进食较快时恶心呕吐明显，每天4～5次。平时喜温喜按，喜欢温热饮食。进食生冷食物可诱发上述症状发作。体重由68公斤下降至63公斤，大便正常。否认呕血及便血史。
查体：一般状况尚好，舌苔薄白，舌质淡暗，脉沉缓。
上消化道造影：口服钡剂通过食管缓慢，食管扩张，内见食物残渣影，贲门开放受限，呈“鸟嘴样”狭窄，边缘光滑，部分钡剂可因重力作用入胃，食管内较多钡剂残留，胃呈“丁”字形，张力较高，充气扩张欠佳，黏膜及轮廓完整，十二指肠未见异常。
胃镜检查：食管扩张，内有残留液体及食物残渣，各段黏膜轻度充血，未见糜烂及溃疡，齿状线欠清晰，贲门距门齿41cm，呈紧闭状，内镜通过时无明显阻力，胃体黏膜完整色泽正常，未见肿物与溃疡。
诊断：贲门失弛缓症，慢性胃炎。
中医辨证：脾胃虚寒，胃失和降。
治则：温胃散寒，降逆止呕。
处方：木香12克，砂仁6克，党参12克，白术10克，茯苓20克，炙甘草10克，陈皮10克，半夏10克，吴萸6克，黄连3克，旋复花10克，代赭石15克，焦三仙10克，每日一剂，水煎服。
复诊：自述恶心呕吐明显减轻，每日仅发生一次，腹不胀，大便正常，舌脉同前。仍宗原法加良姜10克，枳壳10克，每日一剂，水煎服。 毕业论文http://www.youerw.com
再诊：呕吐基本消失，偶有轻度腹胀。纳可，大便正常。舌苔薄白，质正常，脉弦。仍宗前法继续服原方，以善其后。
随诊：病情稳定，未再出现胸闷、胸痛及进食发噎情况。饮食正常，性情变化时偶有呕吐一次。
讨论：贲门失弛缓症是一种食管运动障碍性疾病。以食管缺乏蠕动和食管下括约肌（LES）松弛不良为特征，导致食管功能性梗阻。临床上有吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，可伴有体重减轻等表现。有报告称，贲门失弛缓症的发病率约0.5～1/10万。
中医无贲门失弛缓症病名。根据该病的临床特点，属于中医噎嗝、梅核气的范畴。其病变基础常常是气郁、痰阻、血瘀交织在一起，阻于食管胃口。气血痰郁结于内，气机升降失司，所以咽下困难、反食、胸痛。其程度轻重与阻滞的轻重相关。如《医述・噎嗝反胃》所述：“饮食下咽，至膈不能直下，随即吐出乃贲门为病。血液干枯胃口收小，初病饮食尚可，病久浆粥俱难下。盖血液枯槁，津液不润，凝结顽痰，而阻塞胃脘者有之；气结不行，血滞成瘀，而阻塞胃脘者有之。贲门之槁，顽痰之聚，瘀血之阻，皆由忧思过度则气结，气结则施化不行。酒色过度则伤阴，阴伤则精血耗竭，运守失职，而脾中之生意枯；五液无主，而胃中之津液涸，虚阳上泛，夹冲任二脉，直上阳明，贲门终日为火燔燎，不槁不已，是以阻塞不通，食不入矣。”徐灵胎在评《临证指南医案・噎嗝》时更加明确地指出，“噎嗝之证，必有瘀血、顽痰，逆气阻隔胃气。”
贲门失弛缓症之标表现为气郁、痰阻、瘀血等方面，基本表现为脾胃虚弱、气血不调，并且标本同现、虚实相兼。故治疗上疏肝理气、化痰消瘀、补益脾胃、调和气血常需结合运用。在治疗过程中补泻以相承，药性忌过偏，尤其注意不可败伤胃气。
贲门失弛缓症患者由于进食不顺或困难，所以往往害怕进食。因此护理工作相当重要。饮食宜清淡而有营养，特别是重症患者宜食富有营养的半流食或流食，戒烟酒。因疾病反复发作，病人有较重的思想负担，导致急躁、易怒、失眠等情志异常的证候，不利于病人的调养，常使病情加重。北京协和医院统计的116名贲门失弛缓症病人中，37％有精神诱因。对于这种病人，除做好耐心细致的解释工作以打消其顾虑外，在辨证的同时，给予疏肝解郁药，也很有必要。常用方药为逍遥散或加味逍遥散加郁金、香附、八月扎、绿萼梅等；胁痛明显者重用白芍、元胡；对胸骨后疼痛较明显者，在辨证的基础上加元胡、川楝子、檀香、九香虫、香附等行气止痛之品；恶心呕吐者加旋覆花、代赭石、生姜、半夏降逆止呕。
临床上应发挥中西医各自特长，在传统中医辨证的基础上，结合西医消化内窥镜的镜下提示，估量病情的变化发展。尤其值得强调的是，在症状并不十分明显或者不典型，然内窥镜已提示出现较大变化时，应该更多考虑结合内窥镜提示，指导中医的辨证用药，使治疗更为合理，准确到位。若食管下段扩张不明显，黏膜苍白或红白相间，以白为主，则提示胃寒为患，可选用温胃散寒药物，如肉桂、附片、良姜、荜拨等。若食管下段扩张，有食物残留，食管黏膜水肿、糜烂、出血等炎性改变，提示胃热偏盛，主张选用一些清热解毒之品，如黄连、银花、连翘、蒲公英等，以及化湿行滞之品，如半夏、苍术、厚朴、藿香、白豆蔻、草豆蔻、砂仁，以消除炎症的发展。若食管下段扩张日久，出现糜烂、溃疡、疤痕形成或上皮增生性改变时，则提示湿热久蕴，胃络瘀阻。此时应考虑加用活血化瘀通络药物，如丹参、红花、水红花子、京三棱、莪术等，以期软坚散结，抑制肠上皮化生或不典型增生。需要注意的是，贲门失弛缓症有5％～10％的患者继发食管癌，行胃镜检查可早期发现，以免贻误病情。
副主任医师 齐贺彬 主任医师 徐慧媛