水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
一、正常体液平衡
在机体各组织中体液的分布不尽相同，一般认为肌肉含水分量最高，脂肪含水分量最低，这样就造成男女体液总量的差异。成人男性体液总量占体重的60%，女性占55%，儿童体液相对较多70～80%。其中40%为细胞内液，20%为细胞外液，细胞外液又分为组织间液（占体重的15%）和血浆（占体重的5%）。
（一）水的平衡 人体摄入水主要依靠饮水和食物，正常成人24h出入水量约2000～2500ml。
1、正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡，详细见表1-1：
表1-1 一般成人24小时水分出入量估计
每日摄入水量（ml） 每日排出水量（ml）
饮水 1000～1500 尿 1000～1500
固体食物水 700 无形失水 850
代谢氧化内生水 300 呼吸蒸发 350
皮肤蒸发 500
粪150
总量 2000～2500 总出量 2000～2500
无形失水是指正常情况下，皮肤和呼吸蒸发的水份，每日约850 ml，称不显性失水。若有异常失水增加，如体温每增高1℃，失水3～5 ml/（kg·d）；出汗湿透一身衬衣裤失水1000ml；气管切开病人失水量约700～1000ml/24h。
2、体液平衡通过神经内分泌系统和肾脏进行调节。当体液失调时，首先通过下丘脑神经垂体抗利尿激素系统恢复和文持体液渗透压。血容量的恢复和文持是通过肾素血管紧张素醛固酮系统完成。这两个系统共同作用于肾，调节水和钠的代谢，文持平衡。
（二）电解质的平衡
1、血液缓冲系统中最重要的缓冲对是NaHCO3/H2CO3 ,正常时二者比值为20：1。
2、肺是排出体内挥发性酸的主要器官，主要通过排出CO2来调节体内H2CO3 的含量。
3、肾是酸碱平衡调节的最重要器官，所有非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都由肾排出，肾的作用是排氢、回收钠和碳酸氢根离子。
（三）酸碱平衡 正常状态下，机体有一套调节酸碱平衡的机制。疾病过程中，尽管有酸碱物质的增减变化，一般不易发生酸碱平衡紊乱，只有在严重情况下，机体内产生或丢失的酸碱过多而超过机体调节能力，或机体对酸碱调节机制出现障碍时，进而导致酸碱平衡失调。血液pH稳定在7.35-7.45之间。
1、血液缓冲系统：HCO3 -/ H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常为20：1，此时pH值为7.4。其次红细胞内的Hb -/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr -/HPr。
2、肺呼吸：PaCO2↑或PH↓使呼吸中枢兴奋，PaCO2↓或PH↑使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3 -/ H2CO3趋于20：1，文持PH值的相对恒定。
3、肾脏排泄和重吸收：
（1）H+分泌和重吸收：肾小管上皮细胞内及刷状缘上的Ca起着非常重要的作用。
（2）肾小管腔内缓冲盐的酸化：HPO42-+H+→H2PO4-。
（3）NH4+ 的分泌。
4、细胞内外离子交换：细胞内外的H+- K+、H+-Na+、Na+- K+。
说明：血液缓冲迅速，但不持久；肺调节作用效能大，30min达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改变；肾调节较慢，在12～24h才发挥作用，但效率高，作用持久。反映酸碱平衡的。
二、水和钠代谢紊乱的护理
（一）高渗性脱水
1、病因：亦称原发性脱水。
（1）水分摄入不足，如长期禁食，上消化道梗阻等。
（2）水分丢失过多，如高热大汗，气管切开，利尿等。
2、病理：病人体液丧失以失水为主，钠盐损失较少。病理特点是：缺水比例多于缺钠，细胞外液呈高渗状态，细胞内水分外移出而造成细胞内脱水重于细胞外。血清钠高于150mmol/L，尿少、尿比重高。
3、临床表现：见表1-2
表1-2 脱水程度的评估
脱水程度
临床表现
失水量占体重（%）
轻度脱水
以口渴、尿少为特点
2%～4%
中度脱水
极度口渴，口舌干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿少，尿比重高
4%～6%
重度脱水
除以上症状外，出现中枢神经系统功能障碍，可有烦躁不安、躁动、躁狂、幻觉、昏迷等
6%以上
4、辅助检查：实验室检查的异常包括：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度升高，在150mmol/L以上。
5、治疗要点：饮水是最安全可靠的措施。轻者饮水后立即纠正，如不能饮水或重者，首选液体是5%葡萄糖液。
（二）低渗性脱水
1、病因：亦称慢性脱水或继发性脱水。
2、病理：病人体液丧失以失盐为主，钠盐损失较多。病理特点是：失钠比例多于失水，细胞外液呈低渗状态，细胞外水分外移向细胞内而造成短暂的细胞内水肿，细胞外液失水最重。血清钠低于135mmol/L，尿少、尿比一般较低。 毕业论文http://www.youerw.com
3、临床表现：见表1-3
4、辅助检查
（1）尿液检查：尿比重常在1.010以下；
（2）血清钠测定：血钠浓度低于135mmol/L，表明有低钠血症；
（3）红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及尿素氮值均有增高。
5、治疗要点：对低渗性脱水以静脉补充等渗盐水为主，严重者可选用3%～5%氯化钠快速纠正。同时要注意葡萄糖液的补充，以免转成高渗性脱水。
表1-3 缺钠程度的评估
缺钠程度
临床表现
血清钠值（mmol/L）
缺钠
（g/kg体重）
轻度缺钠
乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿量变化不大，正常或偏多
130～135
0.5
中度缺钠
除以上表现外，恶心、呕吐、脉搏细速，血压下降，站立性晕倒
120～130
0.5～0.75
重度缺钠
除以上表现加重外，出现抽搐、休克、昏迷等。尿比重低，常在0.010以下
120以下
0.75～1.25