电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤
【摘要】 目的 报告使用电解可脱式铂金弹簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)治疗颅内动脉瘤的情况。 方法 气管内插管全麻和肝素抗凝下，经Tracker微导管放置GDC栓塞颅内动脉瘤，必要时辅以重塑技术(remodelling technique, RT)。 结果 成功栓塞8例动脉瘤，其中5例为100%栓塞，2例为95%，1例为90%。有4例既往用机械可脱式铂金弹簧圈(MDS)无法安全栓塞或Mag 3F或2F微导管插管失败。无并发症。 结论 GDC栓塞颅内动脉瘤安全可靠，效果良好，并可使部分MDS无法栓塞或栓塞危险性较大的动脉瘤得以治疗。
【关键词】 脑动脉瘤 栓塞，治疗性
Endovascular treatment of intracranial aneurysms with GDC:report of 8 cases Wang Daming,Ling Feng,Zhang Hongqi,et al.Research Center of Interventional Neuroradiology,Beijing Hospital,Beijing 100730.
【Abstract】 Objective To assess the usefulness and practical experience in intracranial aneurysm embolization with guglielmi detachable coil (GDC) applied firstly in China. Method Under general anesthesia and systematic anticoagulation,eight cases of intracranial aneurysms were embolized with GDC which was introduced by tracker micro-catheter,combined remodeling technique (RT) if necessary. Result 100% occlusion was achieved in 5 cases,95% in 2 and 90% in 1, without any complication.Among these cases,4 failed in the previous attempts of endovascular treatment with mechanical detachable system (MDS),because MDS could not be safely and totally placed inside the aneurysms and Mag 3F/2F micro-catheter could not be navigated into the aneurysms. Conclusion Embolization of intracranial aneurysms with GDC is safe,effective and reliable,and it may offer the cure opportunity to those enearysms which are very dangerous to embolize or can not be embolized with MDS.
【Key words】 Cerebral aneurysm Embolization,therapeutic
1991年Guglielmi等［1］首次报道了用电解可脱式铂金弹簧圈(guglielmi detachable coil, GDC)栓塞动脉瘤。GDC为电解可脱式铂金弹簧圈，可安全有效地栓塞动脉瘤。
1998年1月GDC被批准进入国内，我们首先引进并应用GDC对8例颅内动脉瘤成功地进行了栓塞，其中一半是既往无法用机械可脱式钨弹簧圈(MDS)［2］栓塞的动脉瘤，现报告如下。
资料和方法
1．病例资料：本组共8例，男5例，女3例。年龄30～55岁，平均40.1岁。7例以蛛网膜下腔出血(SAH)起病，1例因头痛就诊。Hunt分级，0级1例，Ⅰ级5例，Ⅰa级2例。8例患者均为非急性期治疗。动脉瘤位于大脑中动脉M1、M2段交界处2例，颈内动脉海绵窦段、后交通动脉、前交通动脉、胼周动脉、基底动脉小脑上动脉交界处和大脑后动脉P3段动脉瘤各1例。其中有2例既往用Mag 3F或2F微导管（法国Balt公司）插管不到位而无法用MDS栓塞，另有2例因瘤颈与瘤体比相对较大(≥1∶3)，MDS弹簧圈无法完全稳定地放入动脉瘤内。
2．导管及栓塞材料：本组均采用Tracker-10双标记微导管，Dasher-10、Seeker-10等微导丝，以及不同直径、长短等规格的GDC（均为美国Boston-Target公司产品）。
3．操作方法：(1)在气管内插管全麻和全身肝素化抗凝下，经股动脉插管行全脑血管造影，了解脑血管循环情况，清楚显示动脉瘤的瘤颈和瘤体并进行测量；(2)根据动脉瘤的部位，在颈内或椎动脉内放置5F或6F导引导管，用Tracker-10微导管，配合Seeker-10或Dasher-10微导丝，沿导引导管将微导管的头端放入动脉瘤内；(3)按照测量结果，选择直径与动脉瘤体相当大小的GDC，沿微导管徐徐放入动脉瘤内，并经导引导管造影确认GDC完全在动脉瘤内；(4)连接电源发生器，阳极与GDC输送导丝尾端相接，阴极与插在腹股沟区皮下组织的7号针头相接，启动电源，开始解脱；(5)当电源发生器显示已解脱后，抽出输送导丝，记录解脱时间；(6)根据残留动脉瘤腔的大小选择GDC，如上法继续栓塞，直至导引导管造影显示动脉瘤完全消失，撤出微导管；(7)再次经导引导管造影，并与栓塞前造影相比较无异常后，抽出导引导管，不中和肝素，2小时以后拔出股动脉的血管鞘，压迫止血，加压包扎。
4．重塑技术(remodelling technique,RT)［3］：对于宽颈(瘤颈＞4 mm)或瘤颈与瘤体比≥1∶3的动脉瘤，采用RT。经另一侧股动脉插管将Solstice导管(美国MIS公司)的头端球囊部放置于瘤颈处，在送入GDC时先用造影剂充盈球囊，挡住瘤颈，则GDC送入后会完全盘旋于动脉瘤内，然后抽除Solstice导管球囊内的造影剂，以恢复载瘤动脉的通畅，保障其远端的脑组织的血供。并观察动脉瘤内GDC的稳定情况，接电解发生器解脱。放置第二个GDC时，再次充盈球囊，如此反复，直至GDC放置完毕。
5．栓塞结果判定：栓塞后经导引导管造影，动脉瘤体及颈部完全不显影者，为100%栓塞；动脉瘤体完全不显影，但残留瘤颈者，为95%；残留少许动脉瘤体及颈部者，为90%。本组无90%以下栓塞的动脉瘤。
结果
5例动脉瘤达100%栓塞，其中1例基底动脉小脑上动脉动脉瘤，因其瘤颈与瘤体比较大，而辅以RT栓塞。2例动脉瘤为95%栓塞，其中1例为大脑中动脉M1、M2段交界处动脉瘤，其瘤颈与瘤体比亦接近1，而且血管迂曲，Solstice导管无法插管到位而不能应用RT。1例颈内动脉海绵窦段动脉瘤，大小为7.7 mm×5.9 mm，此例为我们在外院栓塞的患者，放入7个GDC后，因手边再无合适的GDC而仅达90%栓塞。
既往用Mag3F或2F微导管插管困难的2例，采用Tracker-10微导管，经过努力均成功插管到位。GDC放置过程中，手感推力一般较MDS小，推送回拉调整位置容易。GDC多在2分钟以内解脱，个别为3分钟左右，并且解脱过程中弹簧圈稳定不动。
讨论
1．GDC与MDS的比较：我们的初步应用显示：(1)MDS只能经Mag 3F或2F微导管进行栓塞，该导管口径略粗，且头端柔软部分短，不能到达远端的病变。有时Mag导管虽能到位，但抗折力不强，导管可因血管过分迂曲而打折，使弹簧圈不能通过。而采用GDC栓塞时，有Tracker-10，Tracker-18及具有亲水性的、不易打折的FasTracker-10或18等多种选择。(2)MDS虽然致血栓性较好，但不够柔软，顺应性较差，有刺破动脉瘤的可能性，而且较难做到致密填塞和结合RT栓塞宽颈或瘤颈瘤体比较大的动脉瘤。而GDC则规格多，质地柔软，进退盘旋顺应性好。从一级螺旋的直径上看，GDC-10标准型和柔软型分别为0.010和0.0095英，GDC-18则分别为0.015和0.0135英，值得一提的是2D-GDC，其第一个二级螺旋直径较后面的小，这样容易在动脉瘤内形成箩筐状盘旋，加上柔软型GDC，更易达到致密填塞，可较好地结合RT进行栓塞，并且刺破动脉瘤的可能性较小。(3)MDS是将弹簧圈完全推出微导管，必要时转动输送导丝而解脱的，因此解脱时弹簧圈可能翻动致动脉瘤破裂或其尾端弹入载瘤动脉。当弹簧圈不合适要回拉输送导丝时，又可因其机械卡口较大或(和)弯曲而与弹簧圈缠绕难以拉出。GDC则是通电解脱，在此过程中，弹簧圈平稳不动，解脱后回拉输送导丝也很容易。本组8例栓塞时GDC均顺利解脱。
2．GDC的适应证：巨大型动脉瘤(直径＞2.5 cm)，用GDC栓塞可能有占位效应问题；微动脉瘤(直径＜2 mm)则因无小于2 mm的GDC不能栓塞。除此之外，只要患者情况允许，原则上GDC适用于一切插管可到位的囊性动脉瘤，而且还可用于颈内动脉海绵窦瘘、脑膜动静脉瘘、脑与脊髓的动静脉畸形等多种疾病的栓塞治疗。但是，从安全、可行和经济的角度出发，GDC更适合于以下情况：(1)宽颈或瘤颈瘤体比较大的，需配合RT的动脉瘤；(2)破裂早期的动脉瘤；(3)载瘤动脉细小或迂曲，因Mag 3F或2F微导管插管无法到位而不能用MDS栓塞的动脉瘤。
3．技术要点和注意事项：(1)栓塞前要备齐各种规格的GDC和微导管、导丝，要选择好X线机的栓塞工作投射角度,明确动脉瘤的大小和瘤颈瘤体的关系，必要时可结合RT进行栓塞。(2)放置微导管时要缓慢轻柔，不要跳跃前进。(3)导管头端位置应在瘤腔的近1/3处，避免顶到瘤壁。导管是否稳定，取决于事先对影像学的理解及导管头端的塑形。注意Tracker导管头端用蒸汽塑形时动作要迅速，否则导管可能会缩短。(4)第一个GDC要选择与动脉瘤大小相当的直径，放置时要尽可能使其沿着动脉瘤的形态盘旋缠绕成箩筐状，以便以后的GDC在筐中盘旋。(5)解脱前要造影证实GDC确实在动脉瘤内，载瘤动脉及其远端血管通畅无阻。(6)解脱时要检查电解发生器和导线的正负极连接，注意除尾端外，输送导丝是绝缘的。(7)当电解发生器提示GDC已解脱时，应透视下轻轻回抽输送导丝，证实确实解脱后，再将导丝全部抽出。(8)要尽可能做到弹簧圈的致密填塞，并选择好最后1个GDC，不可过长，以免不能完全放入。(9)栓塞结束后应经导引导管造影，并与栓塞前的影像相比较，不仅要注意动脉瘤的栓塞情况。
http://www.youerw.com/ 4．可能发生的并发症及其预防和处理：(1)SAH和血管内操作不当可致血管痉挛，术前使用尼莫通，术中有血管痉挛时动脉内加用罂粟碱均可有效防止和解除痉挛。(2)导引导管与微导管之间的空隙可形成血栓，动脉瘤内原有的血栓也可在放置GDC时移出，应正确使用肝素抗凝，并保持所有同轴导管之间有持续的液体滴注，一旦发生血栓可行动脉内溶栓。(3)微导管及导丝的操作不当，弹簧圈放置时穿破动脉瘤或过度填塞，可致动脉瘤破裂出血。此时应保持镇静，及时中和肝素并降低血压，继续填塞动脉瘤至填实，随后行头颅CT检查，决定是否需手术。(4)发生弹簧圈的断裂和移位时，可用Lasso导管(法国Balt公司)，尽可能地将移位的弹簧圈取出，万一失败，应设法保证重要血管的通畅。
较少部分的动脉瘤用GDC栓塞后会再生长，因此，栓塞时强调要致密填塞，并应长期随访，必要并且可能时应再次补充栓塞。
参考文献
1Guglielmi GM,Vinuela F,Dion J,et al.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part.2:Preliminary clincal experience. J Neurosurg,1991,75:8-14.
2黄胜平，凌锋，戴琳孙，等.机械性可脱式弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤(附18例报告).中华放射学杂志，1996，9：591.
3Moret J,Cognard C,Weill A,et al.The “Remodelling Technique” in the treatment of wide neck intracranial aneurysms.Intervent Neuroradiol,1997,3:21-35.
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