13例骨折后并发脂肪栓塞综合征的早期诊治
脂肪栓塞综合征是创伤骨折的严重并发症，起病急，发展迅速，早期症状和体征多不典型，常易漏诊或误诊。若诊断治疗不及时，死亡率高达10%～15%［1］。笔者自1988～1998年间共治疗骨折后并发脂肪栓塞综合征13例。现分析如下。
临 床 资 料
1. 一般资料：男8例，女5例；年龄18～50岁，平均34岁。致伤原因：高处坠落伤6例，车祸伤7例。骨折部位：股骨骨折8例，其中双侧股骨骨折2例，合并胸、腰椎、肋骨骨折1例，腰椎骨折1例，骨盆骨折1例，胫骨骨折2例。胫腓骨骨折3例，其中1例为双侧胫腓骨上段骨折合并踝关节骨折，2例合并骨盆骨折。单纯骨盆骨折2例。13例均为闭合性骨折，入院时均无胸部及脑部损伤。
2. 临床表现：伤后12 h～3 d内首先出现以下症状：呼吸急促、困难，呼吸频率达36～54次/min，无咳嗽。均伴有头痛，烦躁不安，易怒，妄语。2例有血性泡沫样痰液，4例肺部X线片显示“暴风雪”样改变，5例出现嗜睡、意识不清。其次是脉率增快，达116～164次/min，平均140次/min，血压基本在正常范围，有血小板减少，血沉加快。7例患者骨折局部及身体其他部位均无出血倾向，而红细胞数却明显下降，出现进行性贫血。13例均有发热，体温38～39℃，其中6例超过39℃。测动脉氧分压，6例低于正常值，在41.1～61.3 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间。有4例尿中检出脂肪滴，3例皮肤结膜有点状出血。类型：13例中4例为完全型，9例为不完全型。
3. 治疗方法：采用呼吸支持为主的综合治疗方法。（1）应用地塞米松40～50 mg/d 静脉推注或滴注，然后根据病情变化减量，以防治肺、脑水肿，改善低氧血症。（2）保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧，如低氧血症不能纠正，必要时可考虑气管插管或气管切开，行机械通气。同时进行心电监护，随时复查血氧浓度、二氧化碳浓度和血氧饱和度。保持体内水电解质平衡及酸碱平衡。（3）改善微循环，应用低分子右旋糖酐500～1 000 ml加入丹参注射液10～20 ml进行静脉滴注，以疏通微循环，减少栓塞。（4）保护脑部，预防脑水肿。（5）加强抗感染治疗，预防各种并发症，特别是预防肺部感染。
结 果
13例患者中，12例经过3～5 d治疗后，临床各项检查指标均恢复正常，生命征恢复正常。1例因呼吸衰竭，抢救无效死亡。
讨 论
1. 脂肪栓塞综合征的早期诊断：根据Gurd［2］脂肪栓塞综合征的临床诊断标准，本组13例均符合其条件。用此标准对具有典型临床表现的患者诊断并无困难。因脂肪栓塞综合征的临床表现呈突发性，病势凶猛，早期症状及体征多不典型，容易漏诊或误诊，延误病情。本组6例早期均未能作出正确诊断。原因是对脂肪栓塞综合征认识不足，把注意力集中到骨折的局部处理上，忽略了对脂肪栓塞综合征的警惕。所以，笔者认为在临床诊断中，应特别注意脂肪栓塞综合征的早期诊断。对严重骨折经治疗后病情已基本稳定的患者，突然出现非胸部创伤的呼吸系统症状，或是非颅脑损伤的神经系统症状，伴有皮肤结膜散在点状出血；无出血倾向，贫血不能纠正，伴有血小板减少，同时伴有动脉氧分压降低，发烧，脉搏增快或血沉快时，应高度警惕脂肪栓塞综合征。以神经症状为主的脂肪栓塞综合征早期应与脑外伤进行鉴别，前者一般于伤后有12 h～3 d或更长时间潜伏期，而后出现一系列以精神情绪及意识改变为主的脑部症状，无颅内压增高表现，同时可伴有皮下出血点或血红蛋白、血小板降低，动脉氧分压下降。而颅内血肿或脑挫裂伤，多在伤后12 h 以内出现头痛、恶心呕吐、视乳头水肿、意识障碍等颅内压增高表现，且CT检查对颅脑外伤有明确诊断价值。
2. 脂肪栓塞综合征的治疗：到目前为止，尚无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓［3］。本组13例均采用呼吸支持为主的综合治疗，其中12例早期大剂量应用地塞米松、丹参注射液治疗，症状明显改善，最后逐步恢复正常。1例因诊断延误，早期未能及时大剂量应用地塞米松及丹参注射液，最终因呼吸衰竭死亡。张伯勋等［4］的实验研究证明，地塞米松对脂肪栓塞综合征有明显的防治作用。顾章平等［5］证实，丹参注射液对脂肪栓塞综合征有明显的防治作用。因此，笔者认为对脂肪栓塞综合征的治疗除采取呼吸支持为主的综合治疗外，早期可大剂量应用地塞米松及丹参注射液，且前者应用时间越早，效果越好。这样能更好地抑制脂肪的毒性反应，改善脂肪栓塞综合征的症状，以致逐步恢复正常，降低脂肪栓塞综合征的死亡率。
作者单位：陆春(536000 北海市人民医院骨科)
陆兰芬(536000 北海市人民医院骨科)http://www.youerw.com
参考文献
1，苏鸿熙，刘世恒，主编．现代多发伤治疗学．第1版. 北京：人民军医出版社，1993. 515-522.
2，Gurd AR．Fat embolism : an aid to diagnosis. J Bone Joint Surg (Br), 1970, 52: 732-734.
3，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.主编．实用骨科学．第1版. 北京：人民军医出版社，1991. 95-102.
4，张伯勋，滕青山，马承宣，等．地塞米松对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究．中华创伤杂志, 1995，11：204-206.
5，顾章平，马承宣，张伯勋．丹参注射液在脂肪栓塞综合征防治中的作用. 中华外科杂志， 1994， 32：692-695.