药学服务模式与实践
摘 要： 目的 探讨医院药学服务模式。方法 对多年来坚持以药师走入临床，参与用药决策的临床药学工作进行总结分析。结果 通过开展临床药学服务，制定了医院临床药学服务规范。临床药师1988.1～2002.6期间走入临床17870科次，参与会诊抢救与重点药学服务998例次，运用药学理论知识与监测手段直接为病人提供药学技术服务，从大量实践中总结提出以五个要素为主线的临床药学服务模式。五要素是：一个定位；两个面对；三个关键；四个走入；五个关系。结论 五要素为主线的临床药学服务模式符合当前国情，是医院开展临床药学服务值得推广的一种工作模式。
关 键 词：临床药学；药学服务；服务模式；要素
中图分类号：R 951 文献标识码：C 文章编号：
Discussion on service model and
practice of pharmaceutical care
Huang Xiang，Xu Jing Feng， Li Yong，Wang Yu Rong，Wang hu jun
（Beijing Military Command General Hospital， Beijing 100700）
Key Word: Clinical pharmacy；Pharmaceutical care； Service Model； Essential factor
临床药学（clinical pharmacy）与药学服务（pharmaceutical care）早已受到人们的关注，实践性是这一专业的特征。目前发达国家的临床药学已进入成熟阶段，药学服务也有相当高的水平。国内的临床药学与药学服务与发达国家间存在很大的差距，不能照搬国外的模式。作者结合长期实践，对国内临床药学服务模式进行了探讨
1 临床药学与药学服务的意义与要求
临床药学自20世纪60～80年代在国内外相继起步，是医院药学发展的方向。临床药学的更高层次药学服务（pharmaceutical care）的概念是美国药学界于1988年提出，1993年得到了国际药学会议正式肯定，并明确指出：“药师必须履行药学服务的义务与职责，药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高”。我国医药卫生管理部门新近制定的《医疗机构药事管理暂行规定》中，也明确规定医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。药师承担着减少药害、节约资源、保障用药者身心健康的社会责任，用药决策越来越需要药师的参与，临床药师应与其他专业人员密切合作，才能达到良好地为病人服务[1]。国内多数大型医院已初步开展了临床药学并取得了较好的成绩，但20年来整体水平进展缓慢且发展不平衡，尤以药学服务起步艰难，工作大多偏重于药学研究和实验室监测，以及药品不良反应的收集与合理用药咨询，药师走入临床，直接面对病人参与个体化用药决策则很少[2]。临床药学强调的是“临床”，药学服务突出的是“病人利益第一”，而目前这种“脱离临床，远离病人”的工作方式，不仅难以满足病人治疗的需要，也阻碍了临床药学的深入发展和提高。临床药学与药学服务模式必须是坚持药师走入临床，成为临床医疗团队中的一员，面对病人直接提供药学技术服务，努力做到安全、有效、经济地使用药物，达到提高医疗质量，保障生命健康的目标。
2 五要素为主线的药学服务模式
我院是国内最早开展临床药学工作的单位之一，在长期临床药学服务实践中，逐步建立和完善了临床药学工作规章制度，制定了医院临床药学服务规程，使临床药学工作逐步制度化、规范化，在此基础上，近几年对药学服务进行了归纳分析，总结出了以五个要素为主线的医院药学服务模式。此模式来自多年的实践，包括将药学知识与技术直接运用于病人的治疗，自1988.1～2002.6期间临床药师走入临床17870科次，参与会诊抢救与重点药学服务998例次，覆盖了全院34个临床科室，充分发挥了药师在药学服务中的良好作用。此服务模式提出的五个要素分别是：一个定位；两个面对；三个关键；四个走入；五个关系。
2.1 一个定位 临床药师走入临床要紧紧围绕“药物与病人”这一个定位点，应明确临床药师走入临床既不是干扰更不是取代医师的日常治疗工作，而是要为临床提供全新的药学技术服务，临床药师要解决好治疗疾病用药方案中的具体技术问题，包括运用药理学、药动学、药物治疗学等专业技术知识与现代化手段，协同临床制定适宜的个体化用药方案，并承担用药全过程的观察分析、监护评价与必要的调整处置，目的是提高药物治疗的安全性与有效性，降低药物不良反应与药费开支。如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）肺炎的危重病人抢救中，临床药师在会诊抢救中提出，并经会诊通过后采用万古霉素每次0.75g，缓慢静点，间隔96小时给药1次的用药方案，全疗程只给药2次，共1.5g。临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度Cmax在12.5～25mg/L之间（正常人Cmax不大于25～40mg/L），TDM测定病人万古霉素血药浓度Cmax为19.68 mg/L。临床症状、影像检查及病原学培养转阴等客观依据表明，感染得到有效控制。药学服务发挥了重要的作用。
2.2 两个面对 临床药师走入临床要面对医护与病人。作者深切体会到临床药师不应是指导者也不是检查者，而是参与者。临床药师应主动融入到临床医疗环境之中成为他们中的一员、是临床医疗团队中不可缺少的一份子，目标是促进临床医疗效果的提高；面对病人，临床药师是与他们健康息息相关的一个成员，目标是提高病人治疗的受益程度。
2.3 三个关键 药学服务中的三个关键是突出病人利益第一、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者。药学服务必须将病人利益放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承担的医疗服务活动，强调团队精神格外重要，不同专业人员要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。但临床药师在药学服务中又是主要实施者，在进行药学服务全过程中应对药物疗效、病情变化、不良反应等情况进行认真观察监护，发现问题应协同相关医疗成员及时进行妥善处置。如在对1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出现无尿急性肾衰病人，经急救3天后肾功能基本恢复正常，临床药师在药学服务中获知病人近期大量饮酒、有脂肪肝史，当即向医师提出治疗用药应从简，保护肾脏和密切观察肝功能三点建议，并分析指出，虽本次入院查肝功能ALT值正常（26u/L），但病人极有可能出现肝损害。1周后病人复查ALT 3次，结果分别是82、93、129 （u/L）。由于临床药师在药学服务中进行了分析预测，及时使用了谷胱甘肽等积极保肝措施，随后肝功能逐步好转、恢复。通过这例急救病人的治疗处理，对临床振动很大，医护及病人都加深了对临床药师与药学服务意义的认识。
2.4 四个走入 药学服务中临床药师必须坚持走入临床；坚持走入病房（包括家庭病房）；坚持走入抢救现场；坚持走入手术室等（必要时）。坚持四个走入的目的是为了及时准确了解病人的相关信息，有了“真知”才能做到有针对性提供有效适宜的用药方案和救治措施。如对1例误服30余片地高辛（0.25mg/片）中毒的病人，心率40次/min，Ⅱ0房室传导阻滞，Q-T间期缩短，ST-T呈鱼钩样改变。地高辛血药浓度测定高达20.51μg/L（正常值0.5～2.0μg/L），经专科24h常规救治，地高辛血药浓度仍高达19.49μg/L，病情垂危。在此争分夺秒关键时刻，临床药师提出在治疗药物监测下采取血液灌流救治（PC-TDM-HP），经会诊同意及时使用后，经2.5h血液灌流，地高辛血药浓度由19.49μg/L下降至10.88μg/L。这一方法与常规方法比较，仅用常规法的1/10时间而排毒效果提高7倍（地高辛血药浓度下降值分别为1.02 μg/L与8.61μg/L），病人治愈出院。对这例中毒病人的成功救治是医药协同综合救治的结果，同时也充分证明临床药师在现场参与救治进行药学服务的良好专业效果。大量事例说明药师越是走入临床，医药越是紧密结合，临床疗效也就越好。
2.5 五个关系 临床药师在药学服务中要处理好的五个关系是：药师与病人——相互信任，增加病人用药的依从性；药师与医师——密切协作，优化治疗用药方案；药师与护士——协助并促使用药方案有效执行；药师与医技人员——共同配合，提高临床疗效；药师与医疗行政人员——提供临床用药信息，参与药物供管用制度的制定与实施。
3 小结
五要素为主线的医院药学服务模式，是我院在临床药学工作中长期坚持药师走入临床，参与用药决策基础上对药学服务模式进行的初步总结。在这一模式的指导下，我院药学服务工作获得了广大医、护、病人的欢迎与肯定，并以多种形式向国内有关医疗单位作了介绍和推广，有些工作方法被多家医院采用后收效良好。我院开展药学服务虽然收到了较好的效果，但仍在许多方面有待完善，需要继续进行实践与探讨，为推动临床药学的深化及药学服务的开展作出不懈的努力。
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