骶髂复合体损伤内固定的后路手术策略
【摘要】 目的 探讨骶髂复合体损伤的后路手术方法。方法 自2002年10月至2006年1月，应用后路重建钢板、经皮空心钛合金骶髂拉力螺钉、TSRH及改良Gavelston内固定技术，分别治疗6 例、27 例、13 例、9 例，共55 例骶髂复合体损伤。按Tile分型，B1型6 例、B2型19 例、B3型14 例、C1型9 例、C2型5 例、C3型2 例，经螺旋CT扫描证实后环骨折或脱位。结果 a)失血量比较，经皮骶髂螺钉组较少，其次是TSRH组及改良Gavelston组(两组无统计学差异，P＞0.05)，重建钢板组较多。b)术后并发症及疗效比较，经皮骶髂螺钉组并发症较少，重建钢板组并发症较多且有1 例疗效是差，其余三组疗效均为优良。c)骨折愈合时间比较，经皮骶髂螺钉组骨折愈合时间较短，TSRH组及改良Gavelston组无统计学差异(P＞0.05)，重建钢板组时间较长(P＜0.05)。结论 经皮螺钉组失血较少，并发症较少，患者恢复较快，疗效较好；其次是TSRH组及改良Gavelston组；重建钢板组失血较多，并发症较多。
【关键词】 骶髂复合体；损伤；内固定；技术
骶髂复合体损伤为高能创伤，难以处理的原因是合并多种创伤、骨折处重要神经血管损伤、骨折解剖复位困难。如何选择符合骶髂复合体生理要求的稳定的内固定方法，同时尽量减少“医源性创伤”是临床探讨的课题［1，2］。自2002年10月至2006年1月，我院收治55 例骶髂复合体损伤患者。分别采用后路重建钢板、经皮空心钛合金骶髂拉力螺钉、TSRH技术及改良Gavelston技术内固定治疗，本文对上述四种治疗方法的疗效进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组55 例，男31 例，女24 例；年龄19～71 岁，平均37 岁，均为钝性创伤引起。按Tile分型，B1型6 例，B2型19 例，B3型14 例，C1型9 例，C2型5 例，C3型2 例，经螺旋CT扫描证实后环骨折或脱位。合并其他部位骨折36 例，闭合性脑外伤3 例，周围神经损伤3 例，胸部创伤4 例，腹部创伤6 例，泌尿系统损伤2 例，妇科会阴撕裂伤1 例。手术时间为伤后4～17 d。
1.2 治疗分组 按手术方法分为四组：a)重建钢板组治疗6 例，男4 例，女2 例；年龄26～43 岁，平均31 岁。包括5 例不合并髂后上嵴骨折的DenisⅡ、Ⅲ型骶骨骨折、1 例骶骨横断骨折。b)经皮空心钛合金骶髂拉力螺钉组治疗27 例，男16 例，女11 例；年龄19～71 岁，平均39 岁。包括6 例合并髂后上棘或髂翼骨折的Denis Ⅰ型骶骨骨折、14 例合并经髂后上棘骨折的Denis Ⅱ型骶骨骨折、5 例骶髂关节脱位、2 例单纯的Denis Ⅰ型骶骨骨折。c)TSRH技术组治疗13 例，男9 例，女4 例；年龄25～67 岁，平均35 岁。包括8 例不合并髂后上嵴骨折的DenisⅡ、Ⅲ型骶骨骨折、5 例骶髂骨间韧带断裂。d)改良Gavelston技术组治疗9 例经骶骨骨折的骶髂关节脱位(髂后上嵴完整)，男6 例，女3 例；年龄29～58 岁，平均34 岁。术前经肌电图检查骶神经损伤者重建钢板组1 例、TSRH组2 例。骨盆破裂且生命体征不稳定的患者，ICU创伤监护，用骨盆外固定支架或Ganz骨盆钳临时外固定，作为紧急措施稳定骨盆环，病情稳定后手术。前环耻骨上支骨折或耻骨联合脱位合并髋臼骨折，采用Pfannesteil切口或髂腹股沟入路，骨盆重建钢板或耻骨上支拉力螺钉固定。髋臼骨折需后路固定，俯卧位KocherLangenbeck切口重建钢板固定髋臼。
1.3 统计方法 使用SPSS12.0统计软件包进行统计学检验，差异分析使用q检验，差异的显著性水准为P＜0.05。经统计学检验，四组的年龄及性别均无显著性差异(P＞0.05)。
1.4 手术要点
1.4.1 重建钢板组 髂后上嵴连线横切口，钢板沿骶骨背侧放置，预先塑形成“⌒”状，扣在两侧髂后上棘外侧骨面。若增加稳定性，置入2块3.5 mm钢板，必要时咬除部分骶骨棘突，使钢板服帖。钢板两端分别用2枚松质骨螺钉固定在髂后上嵴内。共置入7块重建钢板。1 例骶神经损伤者进行探查见神经被碎骨片压迫S1神经后支，去除骨片减压。
1.4.2 经皮螺旋CT引导骶髂螺钉组 螺旋CT定位于S1椎弓根中部，在此轴位扫描图像上模拟钉道路径，测量钉道的进钉点、角度、方向，用2 mm×2 mm×2 mm金属片在皮肤上的显影位置引导，减少螺旋CT机定位误差。直径2.0 mm引导针穿过骶髂关节，沿S1椎弓根轴线进入S1椎体达椎体中线，CT监测引导针的深度、位置、角度，避开骶孔、骶管，防止进入盆腔。根据CT测量骨内钉道长度，选择合适的空心钛合金拉力螺钉。对年龄较大有骨质疏松情况的患者，为防止螺钉内陷，需用垫圈。若植入1枚螺钉，螺钉越过S1椎体中线；若两侧各植入1枚螺钉，螺钉均不越过S1椎体中线，防止螺钉在椎体内碰撞。为避免螺钉尖穿出骶骨前方皮质损伤骶前血管及神经，螺钉均不穿出椎体前方皮质。共置入69枚螺钉。
1.4.3 TSRH组 双侧髂后上、下嵴处纵切口。应用TSRH脊柱产品系统。必要时将两侧髂后上嵴处咬除宽约0.5 cm、长约1.0 cm的骨质，便于置入螺钉，减少术后钉棒皮下突起给患者带来的不适。2枚直径6.5 mm、长度55 mm的椎弓根螺钉置入一侧髂后上棘处的骨内外板之间，C臂监测螺钉指向坐骨大切迹较高点。经皮下隧道插入2根钛棒至对侧髂后上棘，必要时在骶后正中线纵行切口，咬除部分S1、S2棘突，使钛棒服帖，根据骨面形态钛棒塑形“⌒”状，对侧髂后上棘置入2枚同样髂骨螺钉。2 例骶骨骨折合并S1神经压迫者骶后孔探查均为骨片压迫，给予减压。共置入13根钛棒，52枚螺钉。
1.4.4 改良Gavelston组 切口及植入材料同TSRH组。双侧先置入直径6.5 mm、长度50 mm的S1椎弓根螺钉，之后咬除髂后上棘部分骨质，将1枚直径6.5 mm、长度55 mm的椎弓根螺钉置入髂后上棘内外骨板之间。通过器械对螺钉的提拉、撑开、加压，纠正微小的纵向、分离或旋转移位，将棒连接3枚螺钉并拧紧锁定钛棒。共置入9根钛棒，27枚螺钉。
1.5 术后康复 每个月门诊随访，http://www.youerw.com拍片复查骨折愈合情况、是否有迟发移位及内植物状况。单纯TileB型骨折，术后第2天在医护人员帮助下摇起床头坐起活动，术后1.5～2个月持拐行走。TileC型骨折，术后3～7 d摇起床头坐位活动，CPM机辅助下肢功能锻炼，术后2～3个月持双拐行走。术后1年骨折愈合取出后环的内植物，髋臼钢板一般不取出。
2 结 果
2.1 疗效评定标准 参考Matta及Pohlemann等［3～5］骨盆创伤治疗标准，拟订标准如下，优：骨盆痛消失，愈合良好，内置物稳定，无并发症。良：有轻度骶尾痛、下腰痛、臀后痛、腹股沟痛或大腿内侧痛，内置物有小于5 mm轻度滑脱移位，但不需翻修，伤口浅表感染；骨折愈合迟缓但最终愈合。具有以下任意两种情况即差，局部疼痛明显；骨折不愈合；下肢不等长、跛行医源性神经损伤；内置物滑脱移位或断裂需要翻修；伤口深部感染。
2.2 疗效评估
2.2.1 失血量比较 重建钢板组术中失血170～430 mL，平均320 mL。经皮螺钉组术中失血15～50 mL，平均30 mL。TSRH组手术失血120～250 mL，平均190 mL。改良Gavelston组手术失血110～300 mL，平均240 mL。术中失血量经皮螺钉组较少，其次是TSRH组和改良Gavelston组(两组无统计学差异，P＞0.05)，重建钢板组较多。
2.2.2 术后并发症及疗效比较 本组患者随访3～36个月，平均18.9个月。重建钢板组6 例，轻度骶尾部痛及下腰痛各1 例，1 例伤口浅表感染。1 例轻度跛行，但无下肢缩短及明显的影像学异常。该患者为Tile C3型骨折，可能创伤损伤了骶髂关节腹背侧的本体感受器所致。经皮骶髂螺钉组27 例，轻度臀骶部痛2 例，1 例65 岁男性患者术后8个月复查螺钉向外脱出约4 mm，但骨折已经愈合，拆除螺钉，骨盆功能正常。TSRH组13 例，臀骶部痛1 例，1 例伤口浅表感染。改良Gavelston组9 例，下腰痛2 例，1 例伤口浅表感染。四组均无医源性神经损伤及腰骶关节、髋关节继发性功能异常。术前经肌电图检查骶神经损伤者均基本恢复功能。重建钢板组并发症较多，其次是TSRH组及改良Gavelston组，经皮骶髂螺钉组并发症较少。四组中只有重建钢板组1 例疗效是差，其余三组疗效均为优良。
2.2.3 骨折愈合时间的比较 重建钢板组为3.1～7.4个月，平均4.5个月；经皮骶髂螺钉组2.6～4.8个月，平均2.7个月；TSRH组3.4～5.6个月，平均3.5个月；改良Gavelston组3.9～6.5个月，平均4.1个月。在四组骨折愈合时间的比较中，经皮骶髂螺钉组骨折愈合时间较短，重建钢板组愈合时间最长，TSRH组及改良Gavelston组无统计学差异(P＞0.05)。
3 讨 论
3.1 四种技术的适应证与禁忌证 后路重建钢板、TSRH及改良Gavelston技术均为跨骶骨的髂骨间固定，要求后方髂嵴完整，因为此处要置入髂骨螺钉。双侧骶骨骨折粉碎严重，跨骶骨的髂骨间固定可作为挽救性的固定方式。经皮骶髂螺钉的适应证较广泛，但骶骨横行骨折及粉碎较重的DenisⅢ型骶骨骨折是禁忌证。不论采取何种固定方式，建议对骶神经损伤者的骶骨进行充分减压和精确复位并行稳定的固定。
3.2 四种技术的临床疗效比较 重建钢板创伤较大，需要的内置材料多，目前已停止应用，改为TSRH或改良Gavelston的钉棒技术。经皮骶髂螺钉创伤较小，手术时间短，便于护理，可早期活动，术后并发症少，恢复快，从生物力学角度看在四组中稳定性较好［6，7］。TSRH及改良Gavelston技术，手术创伤相对较小，但这两种固定方式抗剪力较差；钛棒尾端及螺钉位于髂嵴皮下，患者常有不适感。从骨折愈合时间的比较看，经皮螺钉较短，重建钢板组较长。本研究中3年以上大样本数量患者的远期疗效尚待观察。随着对骨盆影像学、解剖学、生物力学特性及其骨折机制研究的深入，AO观念向BO观念的转变，微侵袭手术思想的发展，内固定材料和技术的进步，新技术不断出现。后路重建钢板固定方法已被钉棒固定方式代替，经皮骶髂螺钉固定作为新兴的微创技术，有着较广泛的应用前景。正确选择适应证及手术技术，可使80％的骨盆骨折得到解剖重建［8］。从本研究结果来看，经皮骶髂螺钉固定技术适应证较广，“医源性创伤”较小，临床疗效较好。
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