试论电视胸腔镜治疗自发性气胸临床效果评价
【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜(VATS)治疗自发性气胸的临床效果。方法 2001年1月-2010年12月本院收治自发气胸184例，随机分为开胸手术组88例和VATS手术组96例，对比分析两组间手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后胸管时间、住院天数、住院费用等相关资料。结果 全组无术中死亡病例，VATS手术组无中转开胸病例。开胸手术组和VATS手术组两间在手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后胸腔置管时间、住院天数等4项指标比较差异有显着性，而住院费用和术后复发率这2项指标差异无显着性。结论 VATS治疗自发性气胸具有创伤小、术后恢复快、并发症少、住院时间短、疗效可靠等优点。
【关键词】 胸腔镜;肺大泡;自发性气胸
近年来，电视胸腔镜手术(VATS)作为胸外科一种新型微创技术很快普及应用于临床。本院2001年1月-2010年12月共收治了由肺大泡引发的自发性气胸184例，其中，96例采用VATS治疗，余88例采用传统的开胸肺大泡切除术。两组资料进行统计分析，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
184例自发性气胸中，男129例，女55例;年龄19～72岁。气胸143例，气胸合并有胸腔积液41例。全组病例均为单侧气胸，单一肺大泡46例，多发肺大泡138例;肺大泡位于上肺叶59例，中肺叶13例，下肺叶37例，位于多个肺叶75例;肺压缩50%患者38例，肺压缩50%者146例。初次76例，同侧发生气胸2次以上108例。上述入选病例随机分为开胸手术组和VATS治疗组。全组病例手术顺利，无术中死亡病例。 VATS组复发7例，开胸组复发4例。
1.2 手术方法
开胸手术组:在全身全麻下单腔插管,术中双肺通气，健侧卧位，常规消毒铺巾。取第优肋间前外侧切口，长度10～20cm。肺大泡处理在直视下用直线切割缝合器切除或肺泡切除后用可吸收线缝合，较小的肺大泡直接缝扎。术毕腋中线第7肋间置入22号胸腔引流管。VATS手术组：采用美国Stryker胸腔镜系统和0度或30度硬镜及Ethicon Endo-Surgert手术器械，辅以开胸手术包，手术准备同常规开胸手术[1]。全身麻醉下双腔插管，术中健侧单肺通气，通常在腋中线第7肋间置入硬镜作为观察孔，另外两孔根据病变部位调整，分别置入操作器械，在电视屏幕监视下进行病变探查和手术。当患侧肺萎缩后仔细探查患肺表面、上叶及肺间裂等肺大泡好发部位。肺大泡切除或修补可以下手术方法进行：套扎法用于单个孤立大泡用普通丝线直接套扎，并保证结扎在基底部正常组织上。烧灼法用电凝、激光直接作用于肺大泡表面，使之凝固收缩闭合后形成干痂，以达到去除肺大泡的治疗目的。钛夹法应用于单个较小肺泡或肺破裂修补，通常用两个钛夹进行夹闭肺大泡，使之完全闭合不漏气。切割缝合器GIA及专用钉仓适用于较多、较大的肺大泡，也可用楔形切除。胸出血点用钛夹或用电凝止血。关胸前检查胸内有无出血和漏气，取第一孔置入胸腔引流管，术后观察1～2天即可拔除。2 结果
统计学处理两组计量资料，以x±s表示，组间比较采用成组t检验，以P0.05为差异有显着性，所有统计分析应用SPSS13.0进行处理，表1。
结果显示，开胸手术组和VATS手术组间在手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后胸腔置管时间、住院天数等5项指标比较差异有显着性，而住院费用和术后复发率这两项指标差异无显着性。 表1 开胸手术组和VATS手术组计量指标比较
3 讨论
自发性气胸是胸外科最常见的疾病之一，分为原发性和继发性，原发性气胸约占全部自发性气胸70%～72%。自发性气胸治疗分保守治疗(抽气或闭式引流)和手术治疗两种，因保守治疗复发率高16%～52%(平均30%)，并且绝大部分在0.5～2年内复发。近十年来，笔者收集自发性气胸184例，随机分为开胸手术组和VATS手术组进行治疗和资料整理，通过两组间相关指标量化对比发现，VATS手术组在切口长度、术中出血量、手术时间、术后胸管留置时间以及住院天数等5项指标上优势明显，差异有显着性，而住院费用和术后复发率等两项指标差异无显着性。上述结果提示，VATS具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点。与此同时，因VATS手术组使用一次性耗材昂贵，虽然患者的住院天数缩短了，但并不能有效降低总住院费用。手术后两组并发症和复发率也没有优劣之分。近十年来，通过VATS肺大泡切除术的临床实践，笔者有以下几个体会：(1)胸腔镜使用0度镜能直观地观察胸腔，有较好的立体感，而30度镜对持镜人员不论是持镜角度还是对胸腔解剖熟悉程度都有一定的要求。(2)胸腔镜下探查胸腔时应遵循自上而下，从后往前的顺序，尤其是肺尖部、上叶近纵隔区域、叶间裂隙、下叶背段等肺大泡好发部位全面仔细探查，可避免遗漏。在胸腔探查过程中可能会遇到不同程度的粘连，条索状粘连可使用电灼切断。纤文素膜状粘连带中可能存在滋养小血管，先钛夹钳夹后再切断。纤文素粘连分离困难时加用小切口辅助，既能减少出血量又能有效缩短手术操作时间。胸腔粘连分离渗出用电凝止血或加用凝胶，止血可靠。(3)肺大泡能否完整切除是预防术后复发的关键，较小的肺大泡可采用套扎、钛夹夹闭缝扎、电凝灼凝胶水喷洒等多种方法处理，较大的肺大泡或那些漏气较重的大泡则需用Endo-GIA切割，根据肺组织厚度和宽度选择适当的切割器， 同时尽可能减少一次性切割缝合器使用数量，降低术中耗材费用。对于缝合针孔和钉孔漏气，可用生物凝胶喷洒，能有效防治肺漏气。(4)有些病例为了防止VATS肺大泡切除术后漏气或复发，需进行胸膜固定术。目前常用的是胸膜法和滑石粉喷洒法。中老年肺大泡患者多合并有慢性支气管肺气肿，VATS术后应用滑石粉行胸膜固定，采用无菌干燥滑石粉通过喷粉器均匀喷洒在胸腔、叶间隙，术后持续负压吸引，有利于肺早期的舒张和粘连形成，防治肺膨胀不全 。
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