逆行蒂腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用
【论文摘要】 目的 探讨踝关节周围创面修复的方法。方法 应用远端蒂的腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复创面。结果 8 例创面获得满意关闭。结论 腓肠神经营养血管筋膜皮瓣操作简单安全、成活可靠，适合于修复踝关节周围中、小软组织缺损。
【论文关键词】 神经营养血管 筋膜皮瓣 创面修复
踝关节周围软组织少，组织伸缩性差，创面易感染，难以愈合。腓肠神经营养血管筋膜皮瓣血管恒定、蒂长，血供可靠，不牺牲主干血管，旋转灵活［1］，2003年3月至2005年6月，我们采用远端蒂的腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复8 例创面，获得满意结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8 例，男5 例，女3 例；年龄21～62 岁，平均54 岁。软组织缺损原因：急性外伤2 例，慢性溃疡3 例，皮肤软组织肿瘤1 例，慢性骨髓炎2 例，软组织缺损部位为小腿下段及足踝部，软组织缺损面积：4 cm×10 cm～7 cm×10 cm，均采用腓肠神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣逆行转移修复创面。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 皮瓣的轴心线即腓肠神经的走行线，即窝中点与跟腱外踝中点的连线，逆行转移皮瓣的旋转轴点为腓动脉的肌间隔筋膜穿支的发出部位，最低的是外踝上筋膜穿支，位于外踝上6～8 cm，以此处为皮瓣的旋转轴点［2］，依缺损面积大小、形状设计皮瓣，皮瓣面积较缺损面积大2 cm，本组皮瓣最大10 cm×16 cm，保留远端筋膜蒂宽2～3 cm，大部分为带1～2 cm宽皮肤的复合组织蒂。
1.2.2 手术方法 不驱血、止血带控制下手术。先作皮瓣上、后侧切口，在皮瓣上切口内找到腓肠神经，手术操作平面在深筋膜至肌筋膜之间，将深筋膜与皮肤缝合固定防止皮下血管网与神经脱离。根据腓肠神经的走行方向适当调整皮瓣设计，使腓肠神经及神经营养血管位于皮瓣的中央1/3部。近端切断腓肠神经及其营养血管，结扎断端。在深筋膜下间隙锐性剥离，多携带些肌间隔筋膜，注意结扎从肌间隔深处发出的筋膜穿支，勿剥离太深以免损伤主干血管和神经。蒂部解剖应更细心，切开皮肤后向两侧作真皮下剥离，在两侧皮肤切口外0.5～1.0 cm处切开筋膜，在深筋膜下间隙锐性剥离至外踝上6～8 cm处，防止损伤外踝上筋膜穿支。皮瓣血运好即向远端明道转移覆盖清创后创面。供区拉拢缝合或中厚皮片修复。
2 结 果
所有患者随访6个月～2.5年，平均1.5年。1 例皮瓣大部分坏死(脂肪层及皮肤)，经换药后在筋膜层表面植皮获得愈合，3 例皮瓣远端(皮瓣上缘)早期有水疱、紫色，拆除缝线及皮瓣切开引流，伤口换药愈合，其余4 例皮瓣全部成活。
3 讨 论
钟世镇等［3，4］研究认为，以皮神经血供为成活基础的筋膜皮瓣，其血供来源有：a)节段动脉；b)营养动脉；c)外膜动脉；d)神经干内微血管网。皮瓣设计的关键是充分依靠皮神经干两侧纵行血供主要渠道与两旁皮下血管网的交通吻合。皮瓣设计成以皮神经为轴的纵行皮瓣进行带蒂转移时，仅保留上部或下部节段动脉的供血来源，作顺行或逆行移位均可。所以在皮瓣蒂部，关键是要保护好肌间隔筋膜穿支血管与皮神经周围血供系统的吻合，而是否保留蒂部远端皮神经和/或静脉的完整性并非必须，故小腿下段、内外踝部软组织缺损，估计皮瓣蒂部远端皮神经和/或静脉有损伤的患者亦可酌情选用，但一定要确保好肌间隔筋膜穿支血管与皮神经周围血供系统吻合的完整性［3，4］。
为确保筋膜皮瓣的血供，皮瓣的解剖均在深筋膜下间隙进行。在临床应用中不必过于强调组织瓣的血供类型，采用包含深筋膜、皮下组织、皮神经和皮静脉甚至部分皮肤的复合蒂，不仅增加了动脉供血与静脉回流通道，而且避免术中过多的显微分离，操作简单安全、成活可靠。一般认为筋膜皮瓣蒂部宽度3～4 cm即可满足要求，再增加宽度不能增加血供，反而增加了转移难度，蒂部扭转明显。在切取岛状筋膜皮瓣时，根据局部组织情况，在蒂部携带1～2 cm的皮桥，既可避免皮肤缝合时对蒂部的压迫，保证皮瓣血循环，且利于术后观察皮瓣血运。有学者认为于蒂部结扎逆行转移的筋膜皮瓣中携带小隐静脉有利于缓解转移皮瓣的静脉回流障碍，增加皮瓣的成活［5］。
腓肠神经营养血管筋膜皮瓣操作简单、安全、成活可靠，适合于修复踝关节周围中、小软组织缺损。
【参考文献】
［1］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascularaxis of the sensitive surperficial：nerves：anatomic study and clinical experince in theleg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89：11151121.〖1〗［2］吴克俭，过继东，张伟佳，等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(3)：296297.〖1〗［3］钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22(1)：3739.〖1〗［4］侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：3949.〖1〗［5］张世民，顾玉东，李继锋.皮神经浅静脉岛状筋膜皮瓣模型建立及浅静脉干作用的对比研究［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：1012.