肛瘘患者中医治疗
宋玉龙（黑龙江省塔河县人民医院 165200）
【摘要】目的 讨论肛瘘患者中医治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 凡与肛内相通的肛门周围异常管道，才能称为肛瘘。通过了解临床表现和局部望诊、触诊、指检、探针检查等方法，不难作出诊断。但在肛门周围和骶尾部也有其他瘘管，应该与之鉴别。肛瘘一般以手术治疗为主，内治多在手术前后配合治疗。
【关键词】肛瘘 中医 治疗
肛瘘是肛周脓肿的后遗症。在肛门周围的任何部位形成内外相通，久不自愈的病理性通道谓之肛瘘。以局部症状为主，常表现为流脓、疼痛、瘙痒。若在急性期有继发感染者，可出现畏寒、发热等全身症状。
因其发病部位不同，古代学者将肛瘘称为“穿档漏”、“海底瘘”、“通脊漏”、“马蹄漏”……等，电有称其为“痔瘘”、“瘘管”者。
肛瘘一般都具有内口、管道、外口，也有缺少内口或外口者。肛瘘的内口多在肛窦内，外口可发生在肛周任何部位，多数只有一个外口，但也有几个外口者，该病在肛门直肠病的发病率中仅次于痔疮。任何性别、年龄都可发生，但多见于青壮年。
关于肛瘘的记载，首见于《山海经•中山经》：“食者不痈，可以为瘘。”《淮南子》、《庄子》、《韩非子》皆称为“瘘”。《周易》则称为“漏”。《内经》则“瘘”、“漏”并用，而“肛漏”之名始见于清。《素问•生气通天论》篇说：“陷脉为瘘，留连肉腠。”《医宗金鉴。外科心法要诀•痔疮》篇说：“破溃而出脓血，黄水浸淫，淋漓久不止者，为漏。”
【病因病机】
本病是由肛门周围痈向肛外皮肤溃穿后，湿热余毒未尽，结而不散，血行受阻，或因脾肺双虚所致。《太平圣惠方》说：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿疼，经久不差，故名痔瘘也。”
现代医学对肛瘘形成的原因，有以下诸方面的论述：
l.原发内口存在，并与其周围肛窦等组织持续感染化脓，纤文组织增生，不能愈合，肠内容物从内口流入管腔所致。
2．肠腔粪便、污物等进入瘘管及脓腔，加之外口时闭时溃，进入的粪便、污物经常引起脓肿再发生。又因外口经常闭合而较小，排脓不畅，除原有脓腔管道不能闭合外，还可向周围健康组织蔓延。
3.由于长期反复感染流脓，瘘管呈慢性炎症，管壁结缔组织增生，形成瘢痕，不易愈合。
4．由于每日的排便动作，括约肌收缩，加上炎症刺激肛门括约肌，使其经常处于痉挛状态，脓腔不易闭合。此外还有结核、溃疡性结肠炎、肛管直肠癌、腹股沟淋巴肉芽肿等病，都可成为肛瘘的原因。
【临床表现】
1.临床分类 根据1975年全国肛肠外科会议统一标准分类法：以外括约肌深部划线为标志，凡管道经过此线以上为高位肛瘘，管道经过此线以下为低位肛瘘，此法已在国内普遍应用。现按全国统一标准分类如下。
(1)低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。
(2)低位复杂性肛瘘：有两个以上外口或两条以上管道，管道走行在外括约肌深部以下，内口在肛窦部位(包括多发性肛瘘)。
(3)高位单纯性肛瘘：仅有一条瘘道，瘘管行走在外括约肌深部以上，内口肛窦部位。
(4)高位复杂性肛瘘：有两个以上外口及分支管道者，其主管穿过外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口。
2.临床表现
(1)全身症状 因为肛瘘多为肛门痈破溃形成久不愈合的管道。当瘘管通畅时，一般无全身症状，若外口暂时闭合，脓腔积脓时，即出现急性化脓性全身症状，表现为全身不适、畏寒发热等；若属复杂性肛瘘，或由结核等引起的病程很长的肛瘘，则对人产生消耗性症状，表现出消瘦、贫血、大便难等症状。
(2)局部症状
①流脓：脓水淋漓不尽，久不收口是肛瘘的特点。最初形成的肛瘘，脓多、色黄、质稠，并有粪臭，久则脓少或间断流脓，脓质渐稀薄。瘘管粗大者，可有稀粪外流或气体喷出。
②疼痛：肛瘘引流通畅，一般无痛觉，只感局部坠胀。当肛瘘闭合时，积脓不能外泄，局部肿胀疼痛，活动和排便时，疼痛明显加重，排脓后疼痛迅速减轻或消失。
③瘙痒：由于脓液及分泌物不断刺激肛门，可引起肛周皮肤瘙痒，甚者伴发肛周皮肤湿疹。
3.检查方法 望诊可见肛周皮肤有一个凸起或凹陷不浩之外口，顺着外口向肛门方向皮下能摸到一绳索状硬条，用指按压可有脓液流出。指检可在条索状的顶端，或在肛门后侧齿线附近摸到一小硬结。
若要查清内口位置和瘘管走向及分支，可用：
(1)用二叶肛镜扩开肛门，将钝头探针在红肿、变深等可疑肛窦处寻找内口。
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(2)在麻醉情况下用圆头棒状探针，从瘘管口处探入，另一个手示指插入肛内，导引探针从可疑内口穿出，探查管道走向。注意勿用力太猛，以防从弯曲的瘘管中途刺入健康组织，造成假瘘、假内口。
(3)肛内放置纱布，再从瘘管外口注入美蓝等色素剂，寻找内口较为准确。
(4)还可用12．5％碘化钠注入瘘管后摄片，用以诊断高位复杂性肛瘘。
(5)必要时还可作病理切片和细菌培养以确定病的性质。
(6)所罗门定律检查法。以两侧坐骨结节为准，划一条横连线，可测知管道走行方向和内口所在位置。①瘘管外口在横线之前，距肛缘4cm以内，其内口多在齿线处，且与外口位置相对，管道多为直行。②外口距肛缘4cm以上，或外口在横线之后，其内口多在后正中线处，管道多为弯曲或呈马蹄形。
【鉴别诊断】
凡与肛内相通的肛门周围异常管道，才能称为肛瘘。通过了解临床表现和局部望诊、触诊、指检、探针检查等方法，不难作出诊断。但在肛门周围和骶尾部也有其他瘘管，应该与之鉴别。
1.会阴部尿道瘘 内口通尿道球部，患者常有外伤史，表现出尿道狭窄，排尿时尿液自瘘口流出，肛门内无内口。
2.骶骨前瘘 瘘口常在尾尖的两侧，与尾骨尖平齐，瘘管多与直肠平行，皮下支管成“Y”字形，多由骶骨髓炎造成骶前脓肿。
3.先天瘘 由骶尾部囊肿化脓而成，原发外口多在尾骨尖处，由胚胎发生，瘘内可见毛发。
【辨证论治】
一般以手术治疗为主，内治多在手术前后配合治疗。
1.内治
(1)清热解毒 肛瘘外口闭合，全身恶寒发热，局部红肿热痛，大便干，小便短赤，舌红苔黄，脉数。治宜清热解毒、消肿散结，选用仙方活命饮加黄连、黄芩、大黄等。
(2)养阴托毒 形体消瘦，潮热盗汗，心烦不寐，食欲不振，舌红少津无苔，脉细数无力。瘘管外口凹陷，周围肤色晦暗，脓水清稀。治宜养阴托毒，选用青蒿鳖甲汤。
(3)补益气血 瘘口久不愈合，肉芽不鲜，脓水不多，形体消瘦，面色无华，气短懒言，舌淡苔白，脉细无力。治宜补益气血，扶正生肌，选用十全大补汤加减。
2.外治 主要为手术治疗。常用的方法有：挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。不管哪种方法，找到和处理好内口是手术成败的关键。
(1)挂线疗法 本法简便、经济、安全、瘢痕小、引流通畅。
适应证：距肛缘4cm以内，有内、外口的低位肛瘘。亦作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助疗法。也适用于某些肛管直肠环未纤文化的高位肛瘘和脓肿的病人。
禁忌证：肛周患皮肤病；瘘管仍有酿脓现象者；患有严重肺结核、梅毒、或极度体弱者；患癌症者等均不宜施行挂线术。
操作方法：①患者屈腿侧卧，患处向下，常规消毒后局麻。②将球头圆探针从瘘管外口探入，估计将至齿线时，另一手示指插入肛内，探针继续前进，直至探针头从内口穿出，插入肛内的食指将探针掰弯拉出肛外，切开瘘管内外口之间的皮肤。③探针入口处的外露部分缚扎一橡皮筋，然后将探针从内口拉出，橡皮筋自外口进入瘘管。④收紧皮筋，靠皮处用止血钳夹紧，在止血钳下方用丝线以双重结结扎，取掉血管钳，然后距结扎线外1.5cm处剪去皮筋，肛内填凡士林纱条，包扎固定。
术后保持大便通畅，1：5000高锰酸钾溶液坐浴，换药，7天可脱落皮筋。若中途皮筋太松，可再紧收皮筋1次，10天皮筋不脱掉者，可以视病情剪开残留部分瘘管组织。管道扎断后改用生肌散纱条。若管道断开后四周肿胀不消，仍有脓水流出者，应检查有无支管或残管，如有，要及时处理，配合内服清热解毒剂。
(2)切开疗法
适应证：低位单纯瘘和低位复杂瘘。
禁忌证：同挂线法。
操作方法：①取截石位或侧卧位，在腰俞穴或局部麻醉下，常规消毒肛门。②肛内塞入盐水纱布，用钝头针头吸1％亚甲蓝或龙胆紫，从瘘管外口注入，顺着肛内被染色的部位寻找内口。③将有槽探针从瘘管外口插入，遇到阻力即停止，然后沿探针方向切开管壁及其以外的所有组织，使管道部位敞开。④再将有槽探针继续插入未切开的部分，并切开插入部分的瘘管，直至完全切断为止。⑤瘘管全部切开后，用刮匙将染有蓝色的管壁刮除，创口修剪成“V”字形，使引流通畅，油纱条填塞，包扎固定。
(3)切开挂线法 单用切开或挂线不能达到目的者，采用切开与挂线相结合的方法。
适应证：瘘管在直肠环以上者(高位)。http://www.youerw.com/
禁忌证：同挂线法。
操作方法：①体位、麻醉、消毒同切开法，从外口注入美蓝。②找出内口，切开外括约肌深部以下管道，修剪创口，刮除管壁。③将圆探针通过外括约肌深部以上管道，从内口伸出，切开皮肤，探针外口端缚一橡皮筋。④将探针从内口拉出，使皮筋进入管道，收紧皮筋，用止血钳夹住，丝线结扎。⑤剪去多余皮筋，伤口内填红油膏纱条，包扎固定，术后常规坐浴换药。
参 考 文 献
[1]廖荫元.中西医结合治疗复杂性肛瘘484例临床观察[J].河北中医;1981年01期.
[2]冯继亮.中医中药配合新手术治疗痔瘘病119例[J].山东医药;1980年11期.