彩色多普勒超声分型对CHR非手术治疗的指导意义
闭合性肝破裂（ closed hepatic rupture,CHR） 约占闭合性腹部损伤 （ closed abdominal injury） 的 15 ~20%[1],是最常见、最凶险、病死率最高的腹部急症之一。因此，快速、准确的诊断及果断、有效的治疗，是提高 CHR 抢救成功率的关键。为防止感染、再出血、胆瘘等并发症，外科手术是 CHR 的传统治疗方法[2,3].
但随着影像学诊断技术、医疗技术的不断进步，CHR的临床诊断精度明显提高，加之对于肝外伤修复机制认识日渐深入，使得其非手术治疗的可能性日益增加[4].本文探讨了彩色多普勒超声分型对 CHR 非手术治疗的应用指导价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 选择 2010 年 6 月至 2014 年 6 月在本院就诊的外伤后疑似 CHR,并经超声检查和（ 或手术）确诊为单纯性 CHR 的 76 例患者。排除： 合并肝硬化、肝血管瘤、肝癌等肝脏自身疾病； 合并高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性疾病； 合并腹部其他脏器（ 脾、胰腺等） 损伤、致死性复合伤（ 如心脏破裂、严重颅脑损伤）者。其中，男 53 例，女 23 例； 年龄 8~71 岁，平均（ 33.7±8.3） 岁； 致伤原因，车祸伤 49 例，坠落伤 16 例，撞击伤 6 例，殴打伤 5 例； 受伤至就诊时间 30min~24h,平均（ 2.5±2.0） h; 临床表现以肝区胀痛、压痛、肝肌紧张、肝肿大或上腹肿等为主，伴腹膜炎体征 42 例，伴休克表现（ 如面色苍白、冷汗、血压下降） 20 例； 损伤部位，右肝叶 63 例，左肝叶 10 例，左右肝叶交界处 3 例。http://www.youerw.com
1.2 方法： 采用 ALOKA a7 型彩色多普勒超声仪（ 日本） ,探头频率为 2.5~5.0MHz.取平卧位、侧卧位进行多切面扫查，注意动作应轻柔，尽量避免非必要性翻动、搬动； 首先快速探查肝肾隐窝、脾肾隐窝、两侧腹腔、盆腔等区域有无异常的液性暗区，各区域液性暗区之和即为腹腔积液总深度； 随后按剑突下-右肋间（ 所有） -右肋缘下顺序，对肝脏进行纵切、横切面连续扫描，观察肝脏形态、大小、包膜、内部回声及肝门区等，以受伤点、疼痛部位等为重点扫查部位，同时观察其周围有无其它脏器损伤； 并检测相关脏器血运情况，对于危重患者，应尽快作重点性全面检查，而对于非手术治疗患者，应在短时内作多次超声复查，以密切追踪病情变化。
1.3 分型标准： CHR 按其损伤范围、程度等，可分为 3型[5]: 包膜下血肿-Ⅰ型； 肝中央破裂-Ⅱ型； 真性肝破裂-Ⅲ型。超声分型[6]:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血肿或肝实质损伤直径分别<5cm、5cm、3cm,且腹腔积液总深度<5cm-Ⅰ型； Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血肿或肝实质损伤直径分别>5cm、5cm、3 ~ 5cm,且腹腔积液总深度<10cm-Ⅱ型； Ⅲ型肝实质损伤直径>5cm,且腹腔积液总深度>10cm,或Ⅲ型损伤累及第一、第二肝门部实质，门静脉、肝动脉、肝总管一级分支以上，且短期内腹腔积液迅速增多-Ⅲ型。
1.4 统计学处理： 采用 SPSS19.0 统计软件处理，定性资料以 n 或%表示，采用 χ2检验； 定量资料以（ x珋±s） 表示，采用 t 检验； 等级资料比较，采用秩和检验。按 α=0.05 的检验水准，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 超声分型与 CHR 分型： 本组 76 例 CHR 分型： Ⅰ型 9 例，Ⅱ型 15 例，Ⅲ型 52 例； 超声分型： Ⅰ型 37 例，Ⅱ型 30 例，Ⅲ型 9 例。CHRⅠ型、Ⅱ型主要对应超声Ⅰ型，CHRⅢ型主要对应超声Ⅱ型，也有Ⅲ型出现，组间比较差异有统计学意义（ P<0.05） .【1】
2.2 超声分型与治疗方法： 非手术治疗组以超声Ⅰ 型、Ⅱ型为主，而手术治疗组以超声Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义（ P<0.05） .【2】
3 讨 论
3.1 CHR 声像图表现及超声分型： 本研究结果显示：
CHRⅠ型、Ⅱ型主要对应超声 Ⅰ型（ 88. 9%、80. 0%） ,CHRⅢ型主要对应超声Ⅱ型（ 50.0%） ,也有Ⅲ型（ 17.3%） 出现，组间比较差异有统计学意义 （ P < 0. 05） .
CHR 声像图表现与多种因素有关，如损伤部位、程度、时间、破口大小等[7].CHRⅠ型（ 即包膜下血肿） ,本组共 9 例（ 11.8%） ,其声像图表现： 肝包膜与实质间呈梭形无回声区，边界清楚，前缘外鼓，后缘内陷，后方回声增强，且腹腔内多未见液性暗区； 其超声分型以Ⅰ型（ 即血肿或肝实质损伤直径分别<5cm、3cm,且腹腔积液总深度<5cm） 为主，占 88.9%（ 8/9） ,仅 1 例Ⅱ型（ 即血肿或肝实质损伤直径分别>5cm、3~5cm,且腹腔积液总深度<10cm） .CHRⅡ型（ 即肝中央破裂） ,本组共 15 例（ 19.7%） ,其声像图表现： 肝实质内有不规则回声区，边界不清，其内有不规则增强回声带、片状无回声区，且腹腔内多未见液性暗区； 其超声分型也以Ⅰ型为主，占 80.0%（ 12/15） .CHRⅢ型（ 即真性肝破裂） ,本组共 52 例（ 58.4%） ,其声像图表现： 肝包膜回声模糊不清或中断，伴延伸至肝实质的不规则回声区（ 呈增强回声或低回声区） ,边界不清，其内有不规则无回声区，且腹腔内可见液性暗区； 其超声分型以Ⅱ型为主，占 50.0%（ 26/52） ,且有 9 例（ 17.3%） Ⅲ型（ 即肝实质损伤直径>5cm,且腹腔积液总深度>10cm,或Ⅲ型损伤累及肝门部实质，且短期内腹腔积液迅速增多） .
3.2 CHR 治疗方法： 当 CHR 合并其他脏器损伤时，腹腔积液可能明显增多，病情也会随之加重，故为排除上述因素干扰，本研究仅选择单纯 CHR 患者进行 CHR分型、超声分型，以期为治疗方法、手术时机的选择提供更有价值的信心。传统观念认为，若患者经补充血容量后血流动力学稳定，可实施非手术治疗，但需严密观察病情变化； 若经补充血容量后患者生命体征仍不稳，应尽早实施手术治疗[8].本研究以上述治疗原则为基础，采取对应治疗法，其中超声Ⅰ型（ 36 例） 选择非手术治疗，但短期内需多次行超声复查，若患者肝实质损伤、腹腔积液情况有改善，且病情稳定，应继续非手术治疗，本组 33 例（ 91.7%） 治疗成功，仅 3 例（ 8.3%） 因病情加重而改行手术治疗； 超声Ⅱ型（ 30 例） 可先考虑非手术治疗，加用床旁超声实施动态连续观察，并做好手术预准备，若患者肝实质损伤、腹腔积液情况加重，应立即改行手术治疗，本组 12 例（ 40.0%） 的非手术治疗获得成功，另 18 例（ 60.0%） 在连续观察过程中因有Ⅲ型超声表现而改行手术治疗； 超声Ⅲ型（ 10例） 应以手术治疗为原则。本研究结果显示，非手术治疗组以超声Ⅰ型、Ⅱ型为主，而手术治疗组以超声Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义（ P<0.05） .
值得注意的是，本组有 1 例超声Ⅲ型患者因病情稳定而成功实施了非手术治疗。因此，笔者认为对于 CHR成年患者，若其血流动力学稳定，不论肝损伤程度如何，可先考虑非手术治疗，但期间需密切观察患者生命体征、影像学特征等变化，这是确保非手术治疗成败的关键。
3.3 超声诊断注意事项： 很多因素可能影响 CHR 的超声诊断结果，因此为提高其诊断准确性，笔者总结相关注意事项如下： 在检查肝脏时，除应尽可能快的实施多切面扫查，以明确肝破裂部位外，还应警惕有无周围脏器复合伤，以免延误相关治疗； 超声检查的同时，应密切观察患者生命体征的变化，若有休克等征象，应在实施必要治疗的同时立即探查出血部位，而非一味追求检查准确性，以免耽误手术时机； 某些患者有慢性肝病等合并症，为鉴别诊断，应结合超声声像图及临床资料、病史、既往检查结果等； 肝脏近膈顶部，因受体位限制、气体干扰等，可能发生超声显像不全； 部分特殊解剖结构（ 如肝门等） 可能引起肝包膜中断假象，应仔细排查； 若一时之间难以确诊，可根据对腹腔积液量的动态连续观察及短期多次复查结果，争取尽早确诊； 损伤部位、程度、时间等因素，均可能导致超声图像变化，为避免影响超声分型准确性，应充分考虑声像图变化性。
参考文献：
[1] 董志涛，罗昆仑，方征，等。外伤性肝破裂预后危险因素探讨[J].中国实用外科杂志，2011,31（ 12） :1107~1109.
[2] 王亮，徐明明，朱笑寒。创伤性肝破裂合并右胸外伤的治疗体会-附 60 例临床分析[J].检验医学与临床，2011,8（ 3） :359~360.
[3] 严生基，赵新建，刘兵元，等。外伤性肝破裂疗效对比分析[J].临床和实验医学杂志，2012,11（ 19） :1541~1543.
[4] 叶有强，郭辉，梁建深。彩色多普勒超声对闭合性肝破裂非手术治疗的应用分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013,8（ 2） :143~145.
[5] 徐智章。现代腹部超声诊断学[M].北京： 科学出版社，2001.123.
[6] 吴在德，吴肇汉。外科学[M].第 6 版。北京： 人民卫生出版社，2003.425~427.
[7] 牛静。超声对外伤性肝脏破裂的诊断价值[J].中国医疗前沿，2013,8（ 16） :80~81.
[8] 吕俊生。严重外伤性肝破裂的手术方式选择[J].中国医药，2014,9（ 5） :677~679.