甘露醇治疗重症手足口病疗效观察
在全球范围内，手足口病已经呈局部小流行趋势。我国已将手足口病定为丙类传染病进行管理。手足口病的发病年龄多为 5 岁以下小儿，它主要是多种肠道病毒感染引起，但发展为重症者多为肠道 EV71 型[1-2].大多数手足口患儿预后好，但重症患儿进展快、发病凶险，常常合并脑干脑炎、急性迟缓性麻痹、颅内高压、心肌炎等。因此，重视重症手足口病治疗，已成为手足口预后的关键性因素。本文是对甘露醇治疗重症手足口病疗效观察，现报道如下。
1 临床资料
1.1 研究对象
2010 年 4 月至 2014 年 5 月巨鹿县医院普儿科重症手足口病 480 例，所有病例均符合按照卫生部发布的《手足口病诊疗指南 2010 年版》重症手足口病诊断标准[3]:出现神经系统受累表现。如 : 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
1.2 研究方法
回顾性分析 2010 年 4 月至 2014 年 4 月收住我院的 480例重症手足口患儿一般情况及疗效情况。疗效评定标准为[4]:好转：治疗 2 天后，患儿精神差、易惊、呕吐、发热消失或好转；无效：治疗 2 天后，患儿重症临床表现无改善，或加重，自动出院或死亡。
1.3 一般资料和临床表现
2010 年 4 月至 2014 年 4 月患儿 480 例，男性 260 例，女性220例，年龄最大的5岁，年龄最小的3月，中位年龄13.5月。
1.4 治疗和预后
2010 年 4 月至 2014 年 6 月患儿总共 480 例。患儿出现精神差、发热、易惊、呕吐等临床表现后，根据重症手足口病诊断标准，判断为重症患儿，甘露醇逐步加大剂量者 230 例（ 升阶梯治疗 ）：起始给予甘露醇 5ml/kg,1~2 次 / 日，病毒唑、炎琥宁等抗病毒治疗，合并感染者给予抗感染等对症及支持治疗。疗效判定为好转 162 例，无效者 68 例，对于无效者加大甘露醇用量，将甘露醇调整为 1 次 /6~8h 或 1 次 /4~6h;经过调整后患儿疗效再次获得好转者 32 例，无效者 48 例，其中 25 例转往上级医院，11 例死亡。患儿出现精神差、发热、易惊、呕吐后，起始大剂量者 （250 例 ）（ 降阶梯治疗 ）：起始给予甘露醇 5ml/kg,1 次 /6~8h 或 1 次 /4~6h,病毒唑、炎琥宁等抗病毒治疗，部分病例给予抗生素 （ 头孢菌素、青霉素等 ） 抗感染，激素、丙种球蛋白等对症及支持治疗。疗效判定为好转者 216 例，显效者逐步减少甘露用量，（ 注：对 1 次 /4h 部分患儿 20 例行腰穿检查，均显示颅内压 >60mmHg）， 无效者34 例，对于有效者或无效者，加大激素用量，并使用速尿、丙球等用于支持，经过调整再次显效者 27 例，死亡 7 例。
1.5 疗效观察结果见下表：
另对 1 次 /4h 部分患儿 20 例行腰穿检查，均显示颅内压>60mmHg,未发现低颅压。
2 讨论
根据我们对 2010 年 4 月至 2014 年 4 月住院的 480 例重症手足疗效进行回顾性分析：表 1:发现甘露醇升阶梯治疗的 230 例患儿，好转例数为 230 例 （70%），无效 68 例 （30%），死亡 11 例 （3%）。而甘露醇降阶梯治疗患儿 250 例，好转者216 例 （86%），无效者 34 例 （14%） 死亡率 7 例 （3%）。升阶梯与降阶梯疗效的好转率、无效率、死亡率进行统计学分析 （χ2检验 ），均有统计学意义 （P<0.05）。表 2:升阶梯、降阶梯组临床表现好转时间进行比较，发现降阶梯能明显缩短临床表现时间，并且对有关数据进行统计学分析 （t 检验 ），均有统计学意义，我们不难得出这样的结论：治疗重症手足口病降阶梯疗法优于升阶梯治疗，能提高患儿疗效水平，降低死亡率，阻止向危重症发展。
患儿感染 EV71 病毒后形成毒血症，病毒侵犯中枢神经系统，引起颅内高压，进而损害脑干，交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，周围血管收缩，体循环内大量血液进入肺循环，肺动脉压增高，神经源性肺水肿，肺出血。从重症手足口病发病机理上来看，早期患儿出现精神差、易惊、呕吐、发热与中枢神经受侵犯、颅内压高、脑干损害密切相关，因此早期降低颅内压、减低中枢神经损害，可以切断疾病进展途径，阻断疾病向危重症发展。其机制为：使血浆渗透压迅速增高，在血液和脑实质之间造成渗透压梯度，将脑组织中的水分吸入血液中，并通过渗透性利尿作用排出体外。重症手足口患儿早期有不同程度的脑水肿，颅内高压，需要利尿剂去减轻不适症状。甘露醇独特的脱水机制、特点满足了减轻脑水肿的要求，从而阻断疾病演变途径。
回顾性分析重症手足口的疗效，通过对比甘露醇升阶梯治疗与降阶梯治疗方案，各项数据都表明了降阶梯治疗的优越性。且早期、足量使用甘露醇治疗重症手足口无 1 例低颅压，这又可打消我们对甘露醇引起低颅压的疑虑。因此，早期、足量使用甘露醇对我们临床治疗重症手足口病意义重大。
参考文献
[1] 赵冬 , 李洪璐 , 刁振瀛 , 等 . 2411 例手足口病的临床分析 [J]. 中华实验和临床感染病杂志 （ 电子版 ）， 2012, 6（4）： 323-326.http://www.youerw.com/
[2] 李国英 , 李润青 , 张晓慧 , 等 . 肠道病毒 71 型和柯萨奇病毒 A 组致手足口病临床特点分析 [J]. 中国全科医学 , 2012, 15（11）： 1271-1272.
[3] 杨玲 . 醒脑静联合利巴韦林治疗小儿手足口病 510 例疗效观察 [J].中国现代药物应用 , 2012, 6（4）： 12-13.
[4] 尹胜平 , 蒋茵 , 覃平 , 等 . 重症手足口病 52 例治疗总结 [J]. 中国药学杂志 , 2012, 2: 2-3.