感染性休克患者液体复苏中PICCO指标的应用
目前 ICU 患者死亡的主要原因就是重症感染的发生，以及继发的感染性休克，而怎样去减少这个现象的发生已困扰ICU 医护人员多年。感染性休克发生时会出现相应的血流动力学的改变，而其中异常的血流分布状态则是其诊断的要点之一，它的异常分布会使有效的循环血容量出现明显的不足，从而导致大部分的组织器官处于一个低灌注的状态，继而出现代谢功能的紊乱以及组织缺氧的情况，且会进行性的加重。
所以说及早的进行液体复苏能够很好的改善感染性休克患者的外周循环状态，尤其是早期目标导向治疗（ EGDT） ,它能够文持循环的稳定、改善器官组织的灌注并且保证组织的氧供[1 -2].
近年来，临床普遍采用监测中心静脉压的方式来指导液体的复苏，而这个方法主要是利用对右心功能的监测，从而进一步推断出整个心脏的功能，故其存在一定的弊端。而 PIC-CO 监测仪主要是采用热稀释的方法，它在测量出单次的心输出量（ CO） 之后通过动脉压力的波型曲线下面积的分析来获取连续性的心输出量（ PICCO） ,而且也能够同一时间得出血管外肺水（ EVLW） 以及胸内血容量（ ITBV） 的数值，已经证实ITBV 是一项比中心静脉压（ CVP） 、肺动脉阻塞压（ PAWP） 以及右心室舒张末期压（ RVEDV） 更能准确的反映出心脏前负荷的有效指标。我院 2013 - 2014 年应用 PICCO 的容量性指标，对感染性休克患者进行指导临床早期液体复苏治疗，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 资料 选取患者 30 例，男 18 例，女 12 例，年龄 22 ~ 61岁。病症包括严重性创伤、多发伤、感染性休克、急性心脏衰竭、大手术后、MODS、弥漫性腹膜炎等并发严重感染，休克时间长达 24 h 以上，且每位患者均予以呼吸机辅助治疗。
1. 2 方法
1. 2. 1 PICCO 操作方法 于颈内静脉置入双腔静脉导管，监测中心静脉压（ CVP） .于右股动脉置人 PICCO 导管（ 4F,PV2014L16） ,连接 PICCO 仪器，采用脉搏曲线分析及动脉热稀释法持续监测心排血量。按操作程序由静脉导管快速（ 5 s内） 注入温度低于 8℃的生理盐水 15 mL.
1. 2. 2 治疗方法 患者确诊后即刻进行液体复苏，通过 PIC-CO 技术主要监测血管外肺水指数（ EVLW） ,心脏指数（ CI） ,肺血管通透性指数（ PVPI） ,全身舒张末期容积指数（ GED-VI） ,全身血管阻力指数（ SVRI） ,平均动脉压（ MAP） ,以上优个监测项目是早期目标导向治疗方案的根据，6 h 内达到早期复苏目标： （ 1） 尿量不少于 0. 5 ml·kg- 1·h- 1.（ 2） 收缩压（ SBP） 大于 90 mmHg,平均动脉压（ MAP） 不小于 65 mmHg.
（ 3） 中心静脉压（ CVP） 8 ~ 12 mmHg.（ 4） 混合静脉血氧饱和度（ SVO2） 或中心静脉血氧饱和度（ SCVO2） 不低于 70%.参照以上标准，使 PICCO 监测数值在 6 h 内达到： GEDV 大于680 mL / m2、ITBV 大于 850 mL/m2.此外，所有患者常规进行对症处理、抗感染、纠正电解质酸碱平衡、营养支持。复苏时为先晶体后胶体。
1. 3 统计学方法 数据采用 SPSS12. 0 进行统计学处理，P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 液体复苏后的血流动力学变化 见表 1.【1】
2. 2 复苏前后血乳酸清除率、碱剩余、SCVO2及慢性健康和急性生理评分 APACHEⅡ变化比较 各项指标均较复苏前有明显差异（ P <0. 01） ,见表 2.
2. 3 预后 本组病患经积极治疗后有 26 例痊愈出院。死亡4 例： 2 例合并 MODS; 1 例合并急性心肌梗死； 1 例家属选择放弃治疗。EGDT 达标例数存活 26 例中 25 例达标 （ 占96. 15% ） ,死亡 4 例中 1 例达标（ 占 25% ） .
表 2 血乳酸清除率、碱剩余、SCVO2及慢性健康和急性生理评分 APACHEⅡ的变化比较 （ x珋 ± s）监测项目 复苏前 复苏后 24 h乳酸清除率（ mmol/L） 2.12 ±0. 98 10. 46 ±0. 27**BE（ mmol / L） - 14. 98 ± 5. 21- 3. 48 ± 0. 81**SCVO2% 54. 18 ± 6. 03 68. 91 ± 3. 36**APACHE II 25. 97 ± 3. 88 13. 78 ± 3. 20**注： 与复苏前比较，**P < 0. 01.
3 讨论
感染性休克（ septic shock） ,又称作脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（ sepsis syn-drome） 伴休克[3].被细菌感染的患者出现休克时，全身的血流会异常分布，一般会出现相对有效循环血量减少，血灌注量降低。因此早发现早诊治，有效防治其形成与发展，是提高急危重症救治成功率的关键所在[4].
据报道，及时的 EGDT 可减少病死率 16%[5].其方案是以感染性休克患者发病 6 h 内成功复苏为目的，在早期就能发现重症患者，并确定相应的定量监测指标，以便能够及早的纠正全身组织缺氧及血流动力学的异常，防止病情进一步加重，从而降低患者的死亡率。早期的液体复苏治疗需要有既可以评估又可以监测的目标来指导治疗的进行。Swan - Ganz导管通过肺动脉契压（ PCWP） 及中心静脉压（ CVP） 等监测来进一步反映心脏前负荷的容量指标。多项研究表明，使用肺动脉契（ PCWP） 及中心静脉压（ CVP） 反映心脏前负荷，以压力来间接评价容量状态的指标其实并不精确及灵敏，其易受心脏及血管顺应性、胸腔内压力等因素的限制，使其对容量负荷判断的准确性受到影响[6].
PICCO 是经肺温度稀释心排量与脉搏轮廓连续心排血量联合使用的一项新技术，它具有以下一些优点： 无需使用右心导管，只需利用一条动脉通路和一条中心静脉导管，损伤更小； 各种参数结果与操作者无关，无需加以解释，可直观应用于临床，治疗更及时； 放置导管的过程更简便，无需做 X 线定位，可实时监测每次心搏测量。
ITBV 不受呼吸运动和心肌顺应性影响，可作为独立的心脏前负荷预测指标[7].复苏时 SVV 能够动态的进行补液量及其补液速度的指导监测，如能够在快速补液后将 SVV 迅速降到小于 10%,则说明机体对容量的反应性能良好，经研究后证实复苏 6 h 后，机体 CVP、GEDV、CI 及 MAP 明显出现增高，SVV 的下降趋势也同时呈现了出来，同时 ELWV 却并未出现增高的迹象。从此 30 例病患最终的预后的结果来看，存活组达标的比率要远远的高于死亡组。感染性休克最易导致高乳酸血症（ >2 mol/L） 的发生，所以临床常以碱剩余、血乳酸清除率及 SCVO2作为评估全身组织灌注以及氧代谢的指标。
在研究过程中监测碱剩余、血乳酸清除率、APACHEⅡ及 SC-VO2几项指标时发现在复苏后 24H 时血乳酸清除率出现了明显的提高，APACHEⅡ出现了明显的减小，而 SCVO2则刚好达标，以上数据能够很好的证明在 PICCO 容量指标的指导下的液体复苏，能够很明显的改善患者的氧代谢。
总之，PICCO 在临床上的运用是辅助指导休克病患补液以及用药的重要途径之一，它能够有效地避免补液过多过快而导致的急性肺水肿或急性心功能衰竭等现象的出现。在PICCO 监护下进行 EGDT,可以有效的利用组织灌注等指标来进行复苏的指导，在感染性休克的治疗中具有优越性，于 6 h达到复苏目标，能够改善组织缺氧，矫正血流动力学的异常，防止发展成 MODS,降低死亡率，值得推广应用。
【 参 考 文 献 】
[1] Rivers E,Ngu yen B,Hav stad S,et al. Early goal-directed therapy inthe treatment of severe sepsis shock [J]. N Engl J Med,2001,345（ 19） : 1368-1377.http://www.youerw.com/
[2] Eachempati SR,Bari PS,Reed RL. Serum bicarbonate concentrationcorrelates with arterial base deficit in critically ill patients[J]. SurgInfect（ Laechmt） ,2003,4（ 2） : 193-197.
[3] 姚咏明，盛志勇，林洪远，等。 脓毒症定义及诊断的新认识[J].中国危重病急救医学，2004,16（ 6） : 321-324.
[4] 中华医学会重症医学分会。 成人严重感染与感染休克血流动力学监测与支持指南（ 草稿） [J]. 医学与哲学（ 临床论坛决策版） ,2006,27（ 12） : 20-21.
[5] Rivers EP,Nguyen HB,Amponsah D. Sepsis: A land scape from theemergency department to the intensive care unit[J]. Crit care Med,2003,31（ 3） : 968-969.
[6] 张鸿飞，镓世元。 脉搏指示连续心排血量技术在心脏前负荷测量的应用近况[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2006,27（ 1） : 59-60.
[7] 房俊娜，孙运波。 容量管理监测指标的研究进展[J]. 中国危重病急救医学，2009,21（ 10） : 636-637.