大黄、芒硝配伍外治在妇产科中的应用
大黄、芒硝配伍最早见于汉代张仲景《伤寒论》中的三个承气汤，取其破积泻热之功，用治阳明热结腑实证。但大黄苦寒、芒硝咸寒，二者相配，寒性甚大，非体壮者与病急者不可轻尝，多用误用亦常致变证，故两药相配用于内服在一定程度上限制其适用范围。现代医家依吴师机《理瀹骈文》"外治之理即内治之理，外治之药即内治之药"之理，将二者研粉外用治疗多种感染性疾病，如急性胰腺炎[1]、阑尾炎[2]等均取得良效。而在近现代，随着妇产科专科的兴起，加上妇产科疾病大多病灶局限，以及女性素体"阳虚阴盛"脾胃多不耐寒凉，经带胎产生理情况特殊，临床内服药顾虑多，故大黄、芒硝配伍外治在妇产科中有良多应用，兹综述于下。
1 妇产科术后疾病
1.1 促进切口愈合
薛己在《正体类要》中有言曰："肢体损伤于外，则气血伤于内".手术切口属中医"金创"的范畴，术后外有刀刃所伤，内有气血不和，使局部经脉不利、气滞血瘀，轻者阻碍伤口愈合，重者郁滞化热出现红肿热痛。此外妇产科手术多为阴道、会阴等难以彻底消毒的部位，属于II级切口，很容易并发感染，导致多种切口并发症。大黄、芒硝是中医常用药，大黄性寒，有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经之功效；芒硝苦寒，可破血、行血、散结、消肿。二者相须为用，可起到祛瘀活血、消肿止痛、清热解毒的功效，故对缩短妇产科手术切口愈合时间，预防和治疗切口感染、切口脂肪液化均有良效。
1.1.1 促进切口愈合
现代药理研究表明，大黄含鞣酸和大黄素，其中鞣酸有抑制组织分泌、抗渗出的作用，从而起到收敛作用，大黄素可增加血小板，促进血液凝固，起到止血作用[3];芒硝主要成分为硫酸钠等，可以形成高渗状态，吸收皮下积液中的水分和瘀血[4],故二者相须使用可有效促进切口愈合。王玉梅[5]、杨月华等[6],以大黄、芒硝5∶1研粉外敷，治疗妇产科术后切口，其3个疗程治愈率、刀口如期拆线率、总有效率均明显高于进行常规处理的对照组（P<0.05）。而加用大黄、芒硝外敷还能显着提高微波[7]、TDP灯[8]对术后切口的治疗效果；同时对于难愈合的妇产科手术切口，大黄、芒硝外敷配合频谱仪[9]亦可提高疗效。
1.1.2 防治切口感染
药理研究显示，大黄主要成分蒽醌衍生物，除了具有明显的止血作用，还有广谱抗菌的作用，特别是对链球菌、葡萄球菌、白喉杆菌、厌氧菌等细菌和毛癣菌、黄癣菌等真菌均有不同程度的抑制作用，其中以金黄色葡萄球菌最为敏感，同时能提高机体免疫功能，以及与DNA结合，抑制DNA、RNA和蛋白质生物合成，对以渗出和增生为主的炎症过程均有抑制作用[10];芒硝主要成分硫酸钠具有清热解毒、散瘀消肿的功效，对网状内皮系统有明显的刺激作用，可调动机体本身免疫功能[11]
,防治切口感染。董春莲[12]以大黄、芒硝外敷治疗妇科术后切口感染者为治疗组，双氧水、0.9% 氯化钠注射液及甲硝唑液冲洗，凡士林纱条引流，二期缝合后红外线照射伤口为对照组，结果显示治疗组患者局部炎症消退、肉芽组织生长、二期缝合后切口愈合时间明显均低于对照组（P<0.05）。而对于术后腹部、会阴部切口感染已引起红肿硬结者，用大黄、芒硝外敷有效率亦可达到95%以上[13-14];易于产生术后切口感染的糖尿病患者，在大黄、芒硝外敷的基础上加用红霉素[15]亦有良效。
1.1.3 防治切口脂肪液化
大黄中鞣酸的收敛作用，配合芒硝的高渗吸湿和加快淋巴细胞生成作用，可促进毛细血管生成，改善微循环[13],从而收敛脂肪渗液，抑制炎症介质的释放，预防和治疗切口脂肪液化[16].高燕[17]用大黄、芒硝外敷预防剖宫产切口脂肪液化，有效率可达98%.此外，马建锋[18]的临床研究表明，文生素E是一种很好的抗氧化剂，可以进入皮肤细胞具有抗自由基链式反应，有助于防止多元不饱和脂肪酸及磷脂被氧化、文持细胞膜的完整性、促进蛋白质的更新合成，故大黄芒硝配合文生素E外敷，可改善切口周围的血液循环，减轻切口渗出，其用此法治疗的妇科手术切口脂肪液化患者的切口完全愈合时间、切口二次拆线率均明显低于常规换药组（P<0.05）。而亦有研究显示在大黄、芒硝外敷的基础上配合局部封闭[19]或可有效提高对切口脂肪液化的预防效果。
1.2 防治术后并发症
1.2.1 淋巴囊肿
淋巴囊肿是治疗妇科恶性肿瘤时，为防止肿瘤转移扩散而行腹膜外盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症，其发生率可高达58%[20].多由手术切除淋巴结时未能完全结扎腹膜后淋巴管断端，术后淋巴液、组织液、渗血淤积于此腔隙而形成[21].传统治疗措施是用橡皮引流管引流，但因腹膜后淋巴管位置较深，疗效多不理想。而将大黄、芒硝配伍能利用高渗作用吸取组织中多余的水分，外敷后，可加强局部血流，增加毛细血管的开放，改善微循环，促进吸收，达到消炎、止痛、消肿目的[22],故可预防和治疗术后淋巴囊肿。李峰[23]等临床研究显示，在腹部负压引流72 h拔管后加用大黄、芒硝外敷，可使盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生率从37.5%下降至9.3%;而聂娜等[24]用大黄、芒硝贴敷治疗宫颈癌根治术后盆腔淋巴囊肿，2周内痊愈80%,显效10%,总有效率达90%.此外，大黄、芒硝加用热敷[25]、醋调[26]分别可将有效率提高至93%、97.5%.
1.2.2 盆腔血肿
盆腔血肿是输卵管结扎术，各类妇产科手术中炎症松解粘连操作，及其它妇产科盆腔脏器手术的常见并发症。主要是因盆腔内血供丰富，手术创面止血不彻底造成渗血所致。且由于位置较深，或血肿内血液凝块，B超引导下穿刺困难，以往多采用手术或口服中药治疗，但手术会增加患者痛苦并可发生一些手术并发症引起医疗纠纷；口服中药则耗时长，疗效缓慢，治愈率不到80%[27].而大黄配合芒硝可有效防治此症。现代药理学研究亦证实大黄含有的大黄酚、大黄素甲醚、没食子酸等有止血作用[28],而芒硝遇空气及体温潮解的特性，可将大黄的药效更好的渗透于皮下，加速血肿的消散。陈晨等[29]用大黄、芒硝外敷治疗妇产科术后并发盆腔内血肿的临床观察显示，盆腔内的血肿所致的腹部不适或疼痛在5~7 d明显缓解，盆腔内血肿8~22 d内完全消退，完全吸收治愈的平均时间为11.3 d,包块的最大经线小于5 cm、9 cm和9 cm以上者的平均完全消退时间分别为8.6 d、13.1 d、18.8 d,治疗7~10 d,患者局部包块明显缩小，体温、血象恢复正常。朱冬梅[30]等对输卵管结扎术后腹壁血肿，采用大黄、芒硝外敷加红外线照射保守治疗，取得肯定疗效，药后3 d内疼痛好转，1周内血肿减小一半，无1例并发感染。冯韵琴等[31]用大黄、芒硝4∶1混合研碎后外敷治疗术后盆腔血肿疗效亦佳，12 d内均获痊愈。
除上述术后并发症外，黄华民[32]的研究显示，对于妇科恶性肿瘤的手术，因术前血管损伤范围大，术中受创伤的组织或细胞表面暴露出的大量组织因子启动外源性凝血系统引起的下肢深静脉血栓，其症状较轻者，用大黄、芒硝外敷，亦有良效。
2 妇产科炎症性疾病
2.1 前庭大腺炎
前庭大腺炎多由外阴部的病原菌侵袭所致，表现为局部皮肤红肿、发热、压痛明显[33].由于前庭大腺位置表浅，腺管开口处位于小阴唇内侧近处女膜处，在性交、分娩或其他情况污染外阴部时，病原体容易侵入而引起炎症而发病。用抗生素治疗效果一般，易复发，且一旦演变成脓肿，需行切开引流并造口术，患者痛苦大。但正因其位置表浅且局限，故给外治法提供了很大的探索空间。利用大黄的广谱抗菌作用，以及芒硝高渗吸水和促进淋巴血液回流的作用[10],二者按比例混合外敷后，可有效治疗前庭大腺炎。黄琴[34]在大黄、芒硝联合抗生素治疗前庭大腺炎结果显示，头孢拉定、替硝唑常规剂量口服治疗的同时加用大黄、芒硝后，痊愈率由26.32% 上升到73.68%,治疗时间由（6.9±2.1）d缩短到（4.9±1.9）d,手术率由36.84% 降到10.53%.
2.2 急性乳腺炎
急性乳腺炎是女性产褥期常见病，是因哺乳期女性哺乳不当导致乳汁淤积于乳腺组织内引起的急性炎症；患者乳汁淤滞严重导致炎症浸润，最终形成脓肿，临床单纯抗生素治疗效果不佳[35].而内服药物会进入血液循环分泌入乳汁，易影响到乳儿的哺乳健康，故不宜在哺乳期使用。而中药大黄外用能化积导滞、泻火解毒兼能软坚，促使乳腺管通畅；配合芒硝增强清热解毒、软坚消肿之功，在此症上有良效[36].临床研究表明[37],大黄、芒硝外敷在治疗乳腺炎过程中，解毒、消肿、止痛作用发挥迅速，并且药物直接作用于病灶部位，对正常皮肤无损害：（1）24 h内因乳汁淤积不畅形成乳腺肿块伴疼痛，无发热、乳房红肿，血常规白细胞正常的患者，大黄、芒硝外敷且继续哺乳即可痊愈；（2）出现乳房肿块并伴发热，血常规白细胞高，乳房红肿热痛明显的患者，用大黄、芒硝外敷配合抗生素治疗可痊愈且几乎不再发展乳腺脓肿；（3）抗感染治疗数日，体温恢复正常，乳房红肿消退，乳房肿块有缩小但无消失，或乳腺肿块已形成多日，无伴发热、乳房红肿的患者，可予以大黄、芒硝外敷配合微波治疗，适当予以口服抗生素，乳腺肿块即可消失。
2.3 慢性盆腔炎
盆腔炎作为妇科常见病，感染途径多，病原菌广泛，病程长，易复发，抗生素效果不佳，使用时间过长还会导致菌群失调，但中药内服疗程长，患者多难以坚持。而利用大黄清热解毒、抗炎作用，及芒硝的渗透作用，往往能取得良效。朱舒娜[38]对156例盆腔炎患者在联合抗炎治疗的基础上加用大黄芒硝外敷辅疗结果显示，用药24 h后腹痛即有好转的76例，3 d后腹痛明显好转138例（88.5%），至第10天腹痛及压痛消失的为149例（95.5%），而B超提示附件增厚明显减轻者36例，占整个附件增厚者42%.
徐雪芬等[39]在大黄、芒硝外敷基础上加用中药灌肠治疗盆腔炎性包块，可使痊愈率由42.4%上升至72.4%,总有效率由67.86%上升至92.1%.
3 其他妇产科疾病
3.1 外阴水肿
产后外阴水肿是产科常见症状，其引起的疼痛、肿胀常会影响产妇休息、乳汁分泌及恶露的排出，而其本身也影响会阴切口的愈合。传统以50%硫酸镁为高渗盐类溶液治疗，但水分蒸发快，硫酸镁结晶易析出，影响皮肤对药物的吸收；亦有用酒精湿敷，但亦引起局部溃破。而利用大黄中大黄素及大黄鞣酸，鞣酸抑制分泌的收敛作用，和芒硝的高渗吸水、消炎消肿作用，能明显促进产后外阴水肿的消退。初剑英[40]、裴景红[41]等用1∶4大黄芒硝对比50%硫酸镁外敷，治疗产后外阴水肿发现，硝黄外敷有效率高达98%,明显优于硫酸镁外敷（有效率87%）；而张蕾[42]亦发现大黄、芒硝外敷治疗产后重度会阴水肿的72 h有效率明显高于酒精湿敷。
3.2 脐带渗血
新生儿脐带渗血是产科常见病，利用大黄中蒽醌类衍生物的止血作用及芒硝的收敛作用，及硝黄的清热、消肿、止痛的功效，能有效治疗脐带的水肿、出血及预防感染，从而加快脐带的止血及脱落时间。
梁敏等[43]用大黄、芒硝外敷，常规碘伏消毒换药治疗新生儿脐带渗血的临床观察显示，大黄、芒硝外敷能快速止血，促进脐带脱落，其脐带血止时间、脱落时间及愈合时间均明显短于常规治疗组。
3.3 异位妊娠
异位妊娠属妇产科常见急症，处理不当易造成患者生命危险，在临床上常采取手术治疗，但对于有保留妊娠需求的患者，在住院密切监护的情况下，亦可先采取保守治疗。鉴于大黄芒硝软坚散结、破症瘕积聚的功效，郭玉娥[44]、熊小娟[45]
等用大黄、芒硝外敷在辅助甲氨蝶呤及米非司酮治疗异位妊娠中取得良效，结果显示加用大黄、芒硝外敷能明显缩短腹部包块消失时间及血人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin,HCG）降至正常的时间。此外，宋玲娟等[46]研究发现大黄、芒硝外敷对陈旧性宫外孕的杀胚、降血HCG方面仍有明显的作用。
4 讨论
妇产科疾病，如产后并发症、术后并发症以及妇科炎症等是临床常见病症，中药治疗妇产科疾病的疗效比较确切，但大部分采用内服方式给药。然而女性患者特殊性多，如哺乳期、月经期等不宜采用内服方式，或因病灶本身比较表浅局限，故近年来临床医生在积极寻找适宜的外治疗法。外治法药物可以直接到达病所发挥治疗作用，让良药不再口苦，且一定程度上避免了内服吸收的毒副作用。所以外治法将是妇产科临床治疗不可回避的发展方向。大黄、芒硝是临床常用药，特别是近年来外用治疗妇产科疾病发展迅速。大黄苦寒沉降，使上炎之火下泄",釜底抽薪",有较好的清热泻火、凉血解毒之功，治疗血热出血、红肿热痛、热痈肿疮每有良效，并善逐瘀通经，又为治产后瘀滞肿痛病证的常用药。芒硝咸苦寒，善能泄热逐积，外治癣疮。大黄、芒硝相须为用，功可清泄热毒、凉血止血、敛疮生肌，用来治疗妇产科术后并发症及妇科炎性疾病等，疗效确切，使用方便，价格低廉，副作用小，值得推广！
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