耳鸣习服疗法对耳鸣残疾评分的影响研究
耳鸣是耳科的常见病和多发病之一，成人发病率约为 2% ~7%,而其在年龄≥55 岁的人群中的发病率可高达 30%,研究表明[1-3],耳鸣不仅影响患者语言交流、睡眠质量，其长期存在还会导致患者产生焦虑、抑郁情绪，严重的甚至出现自杀倾向，因此，积极寻求耳鸣治疗方法成为临床工作者研究的热点。耳鸣习服疗法（TRT） 是基于耳鸣神经生理学模型，通过长期习服训练（心理调适、转移注意力及声音治疗等） ,降低中枢敏感性，使患者适应、习惯于耳鸣，现已被广泛用于耳鸣的治疗[4-5].本研究参照国外的一些研究成果，分析耳鸣习服疗法对耳鸣患者耳鸣残疾评分的影响，进一步探讨其可行性和优越性，为临床上耳鸣的治疗积累经验。现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 选取本院耳鼻喉科 2012 年 4 月-2014 年 4 月接收的 98 例（113 患耳） 耳鸣患者为研究对象，分为对照组（52 例，61 患耳） 和观察组（46 例，52患耳） .入选标准： ①慢性主观性耳鸣患者，病程≥1年； ②受试者知情同意，并签署知情同意书，能够定期复查； ③外耳道、鼓膜等耳科检查无异常，中耳和前庭功能正常。排除标准： ①妊娠或哺乳期妇女； ②血管系统病变引起的搏动性耳鸣； ③双耳全频听力损失大部分在中重度以上，影响正常语言交流者； ④听觉过敏不能配合听力检查和耳鸣测试者； ⑤严重精神疾病不能进行心理咨询者。2 组患者临床资料比较差异无统计学意义（P >0. 05） .结果见表 1.
1. 2 治疗方法 患者入院后详细询问并记录患者对耳鸣的主观表述（部位、响度、音调等） ,同时采用耳部常规、耳镜、声阻抗检查及纯音测听检查鼓膜、鼓室、鼓岬、听骨链、卵圆窗等中耳结构是否正常，是否有积液、硬化灶、肉芽生长及胆脂瘤，听力变化情况。根据患者的主观反映，初步判断其耳鸣的性质属高频还是低频，在标准隔音室内，采用 TinniTest 耳鸣综合诊断治疗仪（四川微迪数字有限公司） 进行耳鸣的音调匹配、耳鸣响度匹配、耳鸣最小掩蔽级和掩蔽听力图残余抑制试验（RI） .耳鸣掩蔽试验阳性（掩蔽后耳鸣级别下降 2个以上） 患者纳入对照组，结合患者舒适度，根据耳鸣测定结果选择中心频率与耳鸣音调相匹配的声音类型作为掩蔽声，掩蔽声强度达到刚好听不到耳鸣的水平。
将掩蔽声刻录至 CD 光碟中，患者通过播放 CD 光碟聆听掩蔽声进行治疗，每天听3 ~4 次，每次30 min 以上，对于双耳鸣患者，先治疗耳鸣较为严重的一侧患耳，而当两侧耳鸣同样严重者（听力接近） ,则采取双耳掩蔽。
观察组患者采用 TRT 进行治疗，具体操作：
①心理咨询和调试： 患者入组后，首先根据患者的精神状态、性格特点、焦虑抑郁程度等准确评估其心理状态，给予疏导、安慰、支持和鼓励，并配合必要的心理疗法帮助患者消除负性情绪，保持良好的情绪状态； 其次，告诫患者要置身于声音丰富的环境中，同时发放健康教育手册帮助患者客观全面地认识和理解疾病转归的知识，认真解释耳鸣发生的可能原因及病变情况，指导其对耳鸣的忽略、习惯、遗忘和适应； 另外，不要向患者传达耳鸣治疗无望，听力会迅速下降等任何负面意见，同时邀请一些成功案例进行现身说法。
②声音治疗： 患者试听 TinniTest 耳鸣综合诊断治疗仪动态声学处理过的自然界声音（风声、雨声、鸟鸣等） ,选定 4 种频率范围能将患者的耳鸣主调包含在内，给音强度为混合点（给予这个强度的声音时，患者开始觉得耳鸣和输入的声音之间发生混合的强度） 或稍低于混合点的声音为掩蔽声； 将掩蔽声刻录至 CD 光碟中，患者通过播放 CD光碟聆听掩蔽声进行治疗，每天听 4 ~6 次，每次 1 ~2h 以上，除入睡后工作学习时均可玲听。
③松弛训练：指导训练患者用意念控制神经和肌肉的紧张性，以缓解紧张、焦虑或抑郁等不良清绪； 训练时患者静坐或者平卧，先从头部、面部肌肉开始，逐渐向上肢、胸、下肢等进行放松，每天 1 ~ 2 次，每次 10 ~ 20 min.④转移注意力： 指导患者将耳鸣看做是冰箱噪声、亲属鼾声等，同时告知其一旦感觉到耳鸣，便将注意力转移到其他事情上，如看电视、听收音机等，分散对耳鸣的注意力，达到对耳鸣的适应和习惯。
1. 3 观察指标 采用耳鸣残疾度量化表（THI） 比较 2组患者治疗前，治疗 1 个月、3 个月、6 个月耳鸣残疾评分。治疗 6 个月后，采用耳鸣烦躁级量化表评分，比较2 组患者治疗前后心理状况的改善情况； 比较 2 组患者治疗前后耳鸣各项指标（耳鸣时间、睡眠质量评分、工作生活质量等） 评分变化。比较 2 组患者治疗有效率。
疗效评定标准： ①完全适应： 耳鸣消失或明显减轻； 睡眠、工作等不受任何影响。②基本适应： 耳鸣明显减轻或者仍响； 睡眠、工作基本不受影响。③部分适应： 耳鸣仍响； 睡眠、工作部分受影响。④无效： 耳鸣仍响甚至加重； 睡眠、工作严重受影响。治疗有效率 = （完全适应例数 + 基本适应例数 + 部分适应例数） /总例数 ×100% .
1. 4 统计学方法 所有数据均以 SPSS 17. 0 进行分析； 计数资料以率或构成比表示，行 χ2检验； 计量资料以（x ± s） 表示，行 t 检验； 以 P <0. 05 表示差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 2 组患者治疗前后 THI 评分比较 治疗前，2 组患者 THI 评分比较差异无统计学意义（P > 0. 05） ; 随着治疗时间的延长，2 组患者 THI 评分均显着降低（P <0. 05） ,且观察组显着低于对照组（P <0. 05） .结果见表 2.
2. 2 2 组患者治疗前后耳鸣烦躁度变化比较 治疗前，2 组患者耳鸣烦躁度分布比较差异无统计学意义（χ2= 0. 268,P = 0. 874） ; 治疗 6 个月后，2 组患者轻度烦躁的患者均有所增加，且 2 组患者耳鸣烦躁度分布比较差异有统计学意义（χ2= 10. 055,P = 0. 002） .结果见表 3.
2. 3 2 组患者治疗前后耳鸣各项指标评分比较 治疗前，2 组患者耳鸣各项指标比较，差异均无统计学意义（P >0. 05） ; 治疗 6 个月后，观察组耳鸣各项指标均较对照组有显着下降（P <0. 05） .结果见表 4.
2. 4 2 组患者临床疗效比较 治疗 6 个月后，对照组完全适应 4 例，部分适应 15 例，基本适应 22 例，无效11 例，总有效率为 78. 85% ; 观察组完全适应 20 例，部分适应 15 例，基本适应 9 例，无效 2 例，总有效率为95. 66% .2 组有效率比较差异具有统计学意义（χ2=5. 992,P = 0. 014） .
3 讨 论
主观性耳鸣是指因为听觉刺激的缺失所造成的声音假知觉，在临床上较为常见，本研究中所有病例均为慢性主观性耳鸣患者。研究表明[1,6],主观性耳鸣的病因可能与内耳血供不良及内耳神经性病变有关，但是由于其只是一种患者本人才能体会的主观感觉，来自于患者自身的主观特性，导致耳鸣的流行病学资料匮乏，缺乏统一的诊疗方案，所以目前临床上对于其治疗方法众多。
目前，病因治疗和对症治疗是两种最为主要的治疗方法，病因治疗主要针对有明确病因的耳鸣，随着原发病的治愈或好转，耳鸣的症状也会随之减弱或消失，但是 80%以上的主观性耳鸣均无法明确病因，因此给予对症治疗，主要包括掩蔽治疗、习服疗法、认知-行为疗法等。掩蔽疗法[7]是通过外界的声音刺激来抑制异常的毛细胞放电，达到消除耳鸣的目的，但是其只适用于耳鸣掩蔽试验阳性的患者，具有一定的局限性，TRT是将声音治疗与心理调适相结合，打断耳鸣与不良情绪之间的恶性循环，成为临床上最为推崇的耳鸣治疗方法。本研究中，观察组患者有效率显着高于对照组（95. 66% vs. 78. 85%,P < 0. 05） ,进一步证实了经过TRT 治疗，机体对耳鸣逐渐完成反应适应和感觉适应，临床效果显着。研究表明[8-9],患者患病后，多伴有焦虑、烦躁、抑郁等一系列消极情绪，而此种不良情绪会加强其对耳鸣信号的敏感和关注，使得耳鸣与不良情绪之间形成恶性循环。
本研究中，治疗前，2 组患者THI 评分及耳鸣烦躁度分布比较差异均无统计学意义（P >0. 05） ,而随着治疗时间的延长，2 组患者 THI 评分均显着降低（P < 0. 05） ,且观察组显着低于对照组（P <0. 05） ,治疗 6 个月后，2 组患者轻度烦躁的患者均有所增加，且 2 组患者耳鸣烦躁度分布比较差异有统计学意义（P < 0. 05） ,证实了与心理状态之间形成一种良性促进，同时也进一步证实了 TRT 对于耳鸣治疗的有效性。其原因，考虑有以下 3 点： 首先，对患者进行心理咨询和调适，培养患者对耳鸣病因、发病机制的正确认识，使患者理性认识耳鸣，消除对于耳鸣的恐惧心理，减少对耳鸣的关注； 其次，患者置身于声音丰富的环境中，外部声音信号的刺激使得大脑皮层对耳鸣信号的感知减弱； 另外，松弛训练和注意力的转移降低了机体的警觉状态，进一步减少了大脑皮层对耳鸣信号的关注。值得一提的是，掩蔽治疗要求掩蔽声音的响度要在耳鸣响度之上，而本研究中 TRT 中声音治疗的掩蔽声音的响度为"混合点",即患者刚好既能听见耳鸣声又能听见外界的附加音，是由于考虑到声响度超过耳鸣的声音，耳鸣就会被抑制，不符合 TRT 使患者适应耳鸣的原则，同时选择动态声学处理过的自然界声音（风声、雨声、鸟鸣等） ,使患者身处声音丰富的环境中，但是不会引起听力的改变及烦躁等不良情绪。
根据文献报道[10-12],本文对耳鸣各项指标（耳鸣时间、睡眠影响、生活质量等） 评分变化进行了研究，结果显示： 治疗前，2 组患者耳鸣时间、耳鸣环境、睡眠影响等耳鸣各项指标比较差异均无统计学意义 （P >0. 05） ; 治疗 6 个月后，观察组耳鸣各项指标均较对照组有显着下降（P < 0. 05） ,说明 TRT 治疗在改善患者自觉症状的基础上，有助于提高其生活、睡眠质量，进一步证实了 TRT 是一种治疗慢性主观性耳鸣的有效方法。此外，临床上推荐 TRT 治疗时间在 18 个月以上，但是有文献报道[13-14],TRT 治疗在第 6 个月就可以达到稳定的治疗效果，本研究由于时间限制，未对 6 个月以后的治疗效果进行分析，因此，临床上对于 TRT 的应用价值值得进一步研究。
综上所述，对于慢性主观性耳鸣患者，TRT 治疗能够明显改善其 THI 评分和耳鸣烦躁级评分，提高其生活、睡眠质量，短期疗效较满意，适应范围广，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 孔文佳，王洪田，余力生，等。 耳鸣的诊断与治疗（一） [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,24（1） : 35-40.http://www.youerw.com/
[2] 刘洋，余力生，俞琳琳，等。 慢性主观性耳鸣患者耳鸣频率与药物治疗效果及预后的关系[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012,47（9） : 724-727.
[3] 李玉兰，唐智，于新发。 某社区老年人主观性耳鸣调查与临床特征分析[J]. 南方医科大学学报，2013,33（8） : 1243-1245.
[4] 杨海弟，郑亿庆，张志钢，等。 主观性耳鸣的掩蔽及习服治疗效果分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,24（10） : 442-446.