您好！我们正在进行一项关于农村老人养老方式现状的调查问卷，旨在了解农村老人的基本情况，为更好地了解农村老人的现状提供资料数据帮助。您的回答没有对错之分，只要能够真正反应您的想法就达到我们这次调查的目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。谢谢你的配合和支持。(可多选)4416

称呼:_______________(##爷爷、##奶奶)

1.    您的性别：A男 B女

2.    您的年龄：A 50-60 B 60-70 C 70-80 D 80及以上

3.    您的健康状况：A基本健康 B健康但是长期服药（例如高血压）C重病D久病

4.    您的居住情况：A与子女同住   B独居   C与老伴俩人居住   D住在养老机构

5.    您的婚姻状况：A配偶健在  B丧偶  C未婚    D无子女

6.    您的月均花销：A0~100   B100~200   C200~500     D500及以上

7.    您的经济来源：A子孙给的生活费 B退休金 C劳动所得 D土地房屋租金  E积蓄

8.    对现状满意吗？A满意    B一般    C不满意

9.    村组织对老人的生活给予关注吗？A关注很多B关注一般C很少关注D没有关注

10.    您希望得到哪些方面的提高帮助？A精神生活B物质生活C娱乐生活D天伦之乐

11.    你比较青睐的养老方式？A家庭B社区C机构

12.    您最希望得到的公共服务？A心理服务B医疗护理C饮食保健D娱乐休闲E代做家务F其他

13.    您周围有养老机构吗？A有，规模设备齐全，是老年人的理想活动场所B有，但规模小设备差，只能凑数C没有或很少有这样的活动场所D不清楚

14.    若有，您周围有多少老年人入住这些养老机构？A很多B一般C很少D没有

15.    如果让村民、政府和社会一起集资来完善本村的老年人公共服务基础设施，你认为可行吗？A可行，毕竟政府资金不足，而且养老关系到自身利益B不可行，应该由政府独自出资建设C不能确定 农村老人养老方式现状的调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_1074.html