姓      名

残疾

类别

性      别   

生活自理状况

□能 □一般 □不能

就业  状况

;

收入来源：

□劳动收入   □离退休金   □领取基本生活费      □财产性收入                      □保险收入   □父母供养   □家庭其他成员供养    □其他

家庭月收入（元）      

是否列入低保

□是    □否

家庭  人口

家庭住房状况

□好  □一般  □差 □危 □无

总面积（㎡)

康复需求

□手术治疗  □机构治疗  □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢文修

□假肢装配  □家庭无障碍设施  □盲人就学  □导盲训练 □盲杖 

□机构全托  □智障学校就读 □住院治疗  □心理疏导 □家庭病床 

□精神病服药 □监护人培训  □其它

曾经得到

哪些帮助

□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免

□水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险

□生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他

今后需要

哪些帮助

□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具 □文娱体育 □社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免

□水电费减免 □各种补助补贴 □养老保险 □医疗保险 □失业保险

□生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他

您对残疾人社会工作的认识