A 男                            B 女
2、你的年级：           
3、你是否是从外地来到南京的：（  ）
A是                            B 不是
4、你来这个学校读书有几年了：（  ）
A 不到半年        B 半年到一年       C 一年到三年      D 三年以上         
5、你现在和谁住在一起：                               （填称谓，请填全）
6、你父母之间的关系：（  ）
A分居或离异     B争执不断     C稍有争吵    D 相亲相爱
7、平时在家里是否有人指导你学习：（  ）（若选B，则第8题不填）
    A 有人指导                      B 没人指导       
8、这个指导你学习的人的文化程度是：（  ）
A 小学或以下        B 初中          C 高中        D 大学或以上    
9、你是否是独生子女：（  ）
A 是                          B 不是
10、你家居住的房子是属于：（  ）
A 自己的        B 租用的       C 寄居亲友家中      D 其他             
第三部分 
回答方法：下面题目，选择与你学习情况最接近的选项，在对应字母上打“√”。

题号    项目    完全不符合    不太符合    一般    比较符合    完全符合
11    我相信我有能力在学习上取得好成绩    A    B    C    D    E
12    只要我想要学习学好，就一定能学好    A    B    C    D    E
13    我会经常思考自己长大以后想要做什么    A    B    C    D    E
14    我很清楚我为什么需要学习    A    B    C    D    E
15    我觉得学校里教的大部分知识很有趣    A    B    C    D    E
16    我发现不懂的地方时，会想办法弄清楚    A    B    C    D    E
17    即使没有家长或老师的催促，我也会主动学习    A    B    C    D    E
18    我觉得学校环境安静宁和，让我能够静心学习    A    B    C    D    E 小学阶段学生学习情况调查问卷表(3):http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_15046.html