您好，我是第四次老年人生活状况调查的工作人员，这次调查时全国老年人生活中的一件大事，得到了全国老龄工作委员会和国家统计局的批准。我们希望通过这次调查，全面了解全国老年人生活的各种情况、困难和问题，为党和政府制定政策提供依据，目的是提高全国老年人的生活质量和水平。我们将严格遵守《统计法》的有关规定，认真做好相关保密工作。希望您告诉我们您生活的实际情况，非常感谢您的合作！92162

（请在符合您实际情况的数字代号上打“√”）

一 基本状况

1。您的性别：①男 ②女

2。你的年龄：__________

3。您的户籍属于哪种类型：①农业  ②非农业  ③统一居民户口

4。您属于哪个名族？

   ①汉族 ②壮族 ③回族 ④满族 ⑤维吾尔族 ⑥苗族 ⑦ 彝族 ⑧土家族 

       ⑨藏族   ⑩蒙古族 ⑪其他民族____________

5。您的文化程度？

   ①未上过学（包括扫盲班）②小学（包括私塾） ③初中 ④高中/中专/ 

        职高 ⑤大学专科 ⑥本科及以上

6。您的政治面貌？

   ①群众 ②党员 ③民主党派 ④无党派人士

二 社会文化活动参与情况调查

7。您经常参加以下公益活动吗？

   ①维护社区社会治安 ②协助调解邻里纠纷 ③维护社区卫生环境 ④帮助邻里 

   ⑤关心教育下一代（不包括教育自己孙子女）⑥参加文化科技推广活动 ⑦都没有

8。您参加了哪些组织或团体？

   ①社区治安小组 ②人民调解委员会 ③社会公益组织 ④文体娱乐组织

  （书画/歌唱/舞蹈）⑤民俗/民间文化组织 ⑥专业技术团体或组织 ⑦老 

   年合作组织（自愿养老团体/老年经济组织等）⑧ 其他组织 ⑨都没有

9。您是否愿意帮助社区有困难的老年人？

    ①是 ②否

10。您经常参加下列活动吗？（多选题）

   ①看电视/听广播 ②读书/看报纸 ③去影院看电影/去戏剧听戏 ④散步/ 

   慢跑⑤打太极拳/做保健操 ⑥跳舞（广场舞/扭秧歌）⑦打门球/乒乓球/ 

   羽毛球 ⑧打麻将/打牌/下棋等⑨种花种草等 ⑩养宠物  ⑪钓鱼/书画/ 

   摄影/收藏⑫其他（请说明）________⑬都没有 

11。您家附近有下列活动场所吗？您经常参加活动吗？

活动场所 有无场所 是否经常去

① 广场 ① 无 ② 不知道 ③ 有 ①从不 ②偶尔 ③ 经常

②公园 ① 无 ② 不知道 ③ 有 ①从不 ②偶尔 ③ 经常

③健身场所 ① 无 ② 不知道 ③ 有 ①从不 ②偶尔 ③ 经常

④老年活动中心/站/室内 ① 无 ② 不知道 ③ 有 ①从不 ②偶尔 ③ 经常

⑤ 图书馆/文化站 ① 无 ② 不知道 ③ 有 ①从不 ②偶尔 ③ 经常

12。未来一年，您有出去旅游的打算吗？

   ①有  ②没有  ③ 说不好

13。您现在信仰什么宗教？ 老年人生活状况问卷调查表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_199772.html