您好！我是大学的大四学生，正在撰写农村留守老年人相关论文，希望能通过这份问卷了解一下您的生活状况，从而完善和充实毕业论文内容。
我们向您郑重承诺，本次问卷调查采取匿名的方式，您回答的内容和信息都不会泄露。谢谢您的配合。33953
 █第一部分
1、性别：_____

2、年龄：_____    出生年月：__________________   

3、退休前的最后一份工作：______________________

█第二部分
1、您每个月收入大概是多少？
A、1000元以下（包括1000元）   B、1000-3000元（包括3000元）    C、3000元以上

2、您每个月日常开销大概是多少？论文网
A、1000元以下（包括1000元）   B、1000-3000元（包括3000元）    C、3000元以上

3、您的收入来源有哪些？（多选）
A、退休金      
B、社会保障补贴类      
C、早年的一些积蓄      
D、子女汇款
E、其他_________________________________

4、您了解政府方面有关农村老年人的相关保障性政策吗？
A、不了解             B、了解一点             C、非常了解 

5、您觉得目前生活不够富裕吗？
A、不觉得             B、有点觉得             C、非常觉得

█第三部分
1、您会想念在外的子女吗？
A、不想念             B、有点想念             C、非常想念      

2、当您遇到困难或者比较难解决的问题的时候，会怎么做？（多选）
A、自己解决        B、老伴        C、子女       D、亲友
E、邻里            F、村委        G、其他__________________

3、您目前身体情况如何？
A、非常健康         
B、一般，偶尔有点小毛病        
C、旧疾缠身，经常会不舒服

4、如果您生病了，会告知子女么？
A、会告知          
B、有时候告知，有时候不告知    
C、不告知

█第四部分
1、您到过的最大的城市是？
A、县城         B、省城        C、从没出去过        D、其他________________

2、您对子女外出打工的态度是？
A、很支持        
B、有点不支持   
C、不清楚     
D、不支持    
E、无所谓

3、您子女外出打工，多久跟家里联系一次？
A、一周一次    
B、一月一次    
C、经常，不定时
D、很少联系

4、您觉得子女不在身边的生活枯燥乏吗？
A、完全不觉得       B、有点枯燥乏       C、非常枯燥乏 留守老年人基本生活状况调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_31290.html