A幼儿园  B小学  C初中  D高中
三、    基本医疗卫生设施满意程度
1.    您认为当地医疗卫生设施配置是否能满足当地居民？
A社区卫生室______分     B市区医院______分     C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
2.    您对当地医疗卫生设施的质量是否满意？
A社区卫生室______分     B市区医院______分     C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
3.    您认为当地的医护人员的数量能否满足当地居民的需要？（如看病的时间是否过长？）
A社区卫生室______分     B市区医院______分     C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
4.    您对当地医护人员的服务质量是否满意?
A社区卫生室______分     B市区医院______分     C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
5.    您看病首选哪种医疗卫生设施？（ ）
A社区卫生室    B市区医院_ C私人诊所
6.您对周围基本医疗卫生设施使用频率？
A社区卫生室______     B市区医院______      C私人诊所______①首选使用   ②偶尔使用   ③基本不使用
7. 选择医疗卫生设施是最关心的因素？（    ）
A医疗水准     B服务态度     C硬件设施     D收费     E距离
F其他因素__________
8. 您所接受的到达医疗卫生设施最大的距离
A社区卫生室：步行______分钟    自行车______分钟
B市区医院：步行______分钟    自行车______分钟
C私人诊所：步行______分钟    自行车______分钟
9.请问您现在有没有参加医疗保险？ 
A 有     B没有    C过去有
如果有请问您参加什么类型的医保？   _________________________
10.您是否可以得到免费健康教育，提高卫生知识？
A社区卫生室______分     B市区医院______分     C私人诊所______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
11.您当地是否提供对老人（大于65）儿童（小于3岁）及孕妇提供免费的身体检查？
A社区卫生室______      B市区医院______      C私人诊所______ 
①定期   ②临时  ③为应付检查   ④没有
12.您对医疗卫生服务不满意的原因？
①数量  ②分布 ③医护人员的服务质量  ④医疗卫生设施等硬件环境  ⑤距离 ⑥收费  ⑦医保报销程序复杂  ⑧不了解医疗保险  ⑨其他原因__________
A社区卫生室______    B市区医院______    C私人诊所______
四、    社会福利设施
1. 您周围是否有敬老院等社会福利设施？(     )
A 有    B 否
2. 您认为当地是否需要敬老院等社会福利设施？(     )
A 需要    B 不需要
3. 您认为当地社会福利设施配置是否能满足当地居民？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分 江苏省城乡公共服务调查问卷表(2):http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_32268.html