亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是师范学院的学生，我们正在对有关城市空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！18944
填表要求：
★请您在符合的选项序号上划“√”。
★ 若没有特别注明，均为单选题。
★ 若选项中没有您认为符合的，请在后面的横线上补充。
1.您的性别是：论文网
[1]男       [2]女
2.您的学历： 
[1]小学     [2]初中    [3]高中   [4]大学
3.您的年龄：     周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗？ 
[1]了解    [2]不了解    [3]一点点了解 
5.您是否有配偶？
[1]是    [2]否
6. 您现在是否有儿女？ 
[1]是    [2]否
7.您现在和谁一起居住？
[1]儿女  [2]配偶   [3]保姆   [4]父母、公婆、岳父母    [5]自己
8.您家主要的经济收入来源是？ 
[1]农耕 自给自足  [2]个体经济   [3]劳务输出   [4]养老金     [5]其他
9.现在您的生活是否有保障 ？  
[1]有   [2]没有  [3]基本保障
10.平时喜欢体育喜欢运动吗？  
[1]喜欢  [2]不喜欢  [3]一般
11.一般都和谁一起运动？
[1]儿女  [2]配偶   [3]保姆   [4]父母、公婆、岳父母    [5]自己
12.您一般都在哪运动呢？
[1]广场公园  [2]马路空地   [3]体育场馆  [4]老年活动中心   [5] 其他
12.您居住的地方有老年人福利服务设施和活动场所吗？例如：1.“老年活动中心”  2.“体育场馆”  3.“体育用品商店”  4.“图书馆、书店”
[1]有    有哪些：__________  [2]没有
13.您平常参与的体育活动是什么？
[1]慢走  [2]健身操   [3]秧歌   [4]太极拳    [5]乒乓球  [6] 剑  [7]跑  [8]交际舞  [9]羽毛球    [10]其他_________
14.您每天锻炼的多少时间？
[1]0-0.5小时  [2]0.5-1小时   [3]1小时  [4]1小时以上 
15.您一周大概锻炼几次？
[1]1次  [2]2次   [3]3-5次    
16.看病有无医疗保障或优惠政策？
[1]有      [2]没有      [3]很少
17.您对自己的生活现状是否满意？   
[1]满意   [2]不满意  [3]一般   [4]比较满意
18.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足？       
[1]经常    [2]偶尔   [3]从不   
19.您现在对儿女最大的心愿是？ 
[1]保证父母小孩的经济来源   [2]与父母多联系，多进行心灵沟通     [3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母  [4]其他     
20.不能和儿女一起生活的原因是？
[1]经济原因    [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯   [4]其他     
23.您是否希望和儿女一起生活？
[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年   [2]不希望，不想拖累儿女  [3]无所谓 “空巢老人”体育活动现状调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_40264.html