留守儿童心理健康状况问卷调查

亲爱的同学：你好！这是一份有关儿童心理健康状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。本次调查问卷仅作为学术调查研究参考资料，绝不用于商业用途，并保证一切信息不外泄，感谢您的参与与支持！41506
一、基本情况
1. 性别 A 男 B 女
2. 年级 __________________
3. 父母有外出打工吗？ ( )
A 双方都外出 B 只有父亲 C 只有母亲 D 双方都未外出
4. 父母不在时和谁生活在一起？ ( )
A （外）祖父母 B 父母中一人 C 兄弟姐妹 D 其他__________
5. 你父母在外打工,多久回来一次? ( )
A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上
6. 你多久和父母联系一次? ( )
A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系
二、心理状况
1. 我的学习劲头时高时低( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
2. 做作业必须反复检查 ( )论文网
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
3. 家里的环境干扰我的学习( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
4. 我感到学习负担很重( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
5. 上课时总担心老师会提问自己( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
6. 我讨厌上学( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
7. 我讨厌考试( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
8. 一听说要考试，心里就特紧张明，害怕考不好( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
9. 感到心里烦躁( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
10. 我容易激动和烦恼( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
11. 我感到紧张或容易紧张( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
12. 我无缘无故地突然感到害怕( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
13. 我感到坐立不安心神不定，心里总觉得有事( ) A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
14. 我觉得别人想占我的便宜( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
15. 同学考试成绩比我高，但能力并不比我强( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
16. 感到人们对我不友好，不喜欢我( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
17. 经常责怪自己( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
18. 我常发脾气，想控制但控制不住( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
19. 有想伤害他人或打人的冲动( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
20. 有自杀的念头( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
21. 当别人看我或议论我时感到不自在( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
22. 我的想法总与别人不一样( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
23. 我对现在的学校生活感到不适应( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
24. 我对同学忽冷忽热( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
25. 我对老师时而亲近，时而疏远( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
26. 同异性在一起时，感到害羞不自在( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
27. 同学考试成绩比我高，我感到难过( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
28. 我对比我强的同学并不服气( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
29. 我觉得大多数人都不可信任( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
30. 我感到苦闷( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
31. 老师或父母对我不公平( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
32. 容易哭泣( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
33. 我的感情容易受到别人的伤害( )
A 无 B 偶尔 C 经常 D 总是
34. 别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服( )
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