5．本人直系亲属有无神经系统疾患或精神疾病    A 无□        B 有□
(疾病名称_________________________)
6. 6个月内是否感冒        A 否□        B 是□
是否发烧(＞38℃)    A 否□        B 是□
7. 6个月内是否有未知原因的持续嗓子疼、咳嗽等    A 否□        B 是□
8. 6个月内是否有任何自觉不良症状(包括身体与心理不良反应等)
A 否□        B 是□(症状描述_____________________________________)
9. 6个月内是否患任何疾病    A 否□        B 是□(疾病名称________________)
10. 是否服用任何药物    A 否□        B 是□(药物名称________________)
11. 1年内是否接触杀虫剂    A 否□        B 是□(杀虫剂名称________________)
12. 1年内是否接触有毒有害物质    A 否□      B 是□(种类_7045___时间_______) 上海居民健康情况问卷调查表(3):http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_4799.html