您好！我是大学社工专业的一名学生，为了更好地推动社区居家养老服务发展，给您提供更好的居家养老服务，现在想了解一些您对于居家养老服务的需求和看法。本次调查采取不记名调查，您可以根据实际情况填写个人真实想法。我会严格对您所填信息进行保密，请您不要有任何的顾虑。47215

   真诚地感谢您的配合支持   祝您生活愉快，身体健康！社区居家养老论文网：社区为居住在家的老年人提供如同养老机构提供的廉价、优质的全方位服务，这种养老方式既减轻了老年人及家庭的经济负担，又满足了老年人的“恋家”情结。

*注：请在你所选的答案前打勾

一、基本资料

Q1.您的性别是（ ）

   A.男             B.女

Q2.您的年龄是（ ）

   A.60岁及以下       B.61-70岁          C.71-80岁        D.80岁以上

Q3.您的身体健康状况是（ ）

   A.非常健康       B. 比较健康        C.不健康         D.非常不健康

Q4.您的文化水平是（ ）

   A.初中及以下     B .高中             C.大专           D.大学本科及以上

Q5.您认为您的性格属于（ ）

   A.内向型         B.平衡型            C.外向型

Q6.您在社区里有（ ）个关系比较好的朋友？

   A.没有           B.1-2个             C.3-4个         D.5个及以上 

二、居家养老服务现状

Q7.您了解社区居家养老政策吗？

   A.非常了解           B.基本了解        C. 不太了解      D.不了解

Q8.您了解社区居家养老模式吗？

   A.非常了解       B.基本了解          C. 不太了解      D.不了解

Q9.社区为您提供了哪些方面的养老服务？（多选）

   A.生活照顾       B.精神关怀和满足        C.心理疏导和辅导      D.其他         

Q10.您对社区提供的养老服务满意吗？

   A.非常满意       B.基本满意          C.不满意         D.非常不满意

三、居家养老服务需求

Q11.您喜欢的养老模式是（ ）

   A.子女养老               B.社区居家养老             C.老年公寓       

   D.机构养老（福利院）     E.其他       

Q12.您最需要哪方面的养老服务？（多选）

   A.生活照顾      B.精神关怀和满足      C.心理疏导和辅导   D.其他         

Q13.您对社区提供养老服务有哪些要求？（多选）

   A.专业化         B.多样化            C.个性化           D.其他         

Q14.您希望哪些方面服务需要专业人员？（多选）

   A.生活照料              B.医疗服务                  C.法律服务               杭州市青年路社区老人居家养老服务调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_49357.html