你好！为了研究家庭文化环境对小学生发展的潜在影响，特开展此次问卷调查活动。本问卷采取匿名形式，调查结果仅用于科研，答案无优劣之分，请你根据实际情况进行作答。祝你学业有成！

一、家庭成员基本情况调查51745

1.你的性别是(  男  /  女  )

2.你在班级中担任了什么职务        

3.你的家庭由哪些成员组成：                                            

4.你父亲的职业是                         你母亲的职业是                          

6.你的兴趣爱好有                          

二、单项选择题 

1.你父亲的最高文化程度是（         ） 

A 初中及以下     B 高中/中专     C 大专     D 本科及以上 

2.你母亲的最高文化程度是（         ） 

A 初中及以下     B 高中/中专     C 大专     D 本科及以上 

3.你的父母经常和你聊天、了解你的内心世界（         ）

A 完全符合     B基本符合     C 基本不符合     D 不符合

4.你的父母平均每天陪你的时间是（         ）

A 2小时以上     B 1~2小时     C 0.5~1小时     D 0.5小时以下

5.你的父母节假日经常带你出去游玩（         ）

A 完全符合     B基本符合     C 基本不符合     D 不符合

6.你接触过很多文化气息浓厚的事物（         ）

A 完全符合     B基本符合     C 基本不符合     D 不符合

7.你在班上的成绩平均在（      ）论文网

A 前10名    B 11~25名    C 25名以后

8.课间你经常做什么（      ） 

A 和同学一起玩    B  趴着睡觉      C 自己看课外书    D 其他                

9.放学后你家长来接你吗（      ）

A 家长经常来接    B 家长偶尔来接   C 和同学一块回家  D 自己单独回家

10.放学后你会直接回家吗（      ）

A 直接回家 B和同学玩会后再回家  C 把作业写完后再回家  D 其他                

11.回家写完作业后你有其他娱乐活动吗（      ）

A 基本没有  B找同学玩  C 父母带出去玩  D其他               

12.你平时做家务活吗（      ） 

A 每天都做    B 经常做，但不是每天    C 偶尔做    D 从来不做 

13.在公交车上，碰到老人或者孕妇，你会主动让座吗（      ） 

A 每次都会    B 经常会，但不是每天    C 偶尔会    D 不会

14.看到地上有垃圾你会捡起来吗（      ） 

A 总是会    B 大部分时间会  C 偶尔会  D 从没有 家庭文化环境对小学生发展的潜在影响调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_55490.html