基本信息部分1、年龄：______岁                  2、性别：（1）男      （2）女

3、年级：______年级

4、父母是否外出务工  （1）是(父亲在外___年，母亲在外___年）（2）否

注意：4题选择是的同学继续完成后面的题目，选择否的同学后面的题目不用再做。

5、现在和谁在一起生活：52609

（1）父亲   （2）母亲   （3）祖父母/外祖父母    （4）自己一人  （5）其他

6、是否喜欢和你一起生活的人：

（1）喜欢     （2）不喜欢

7、和你一起生活的亲人与你的关系如何

（1）亲密     （2）疏远        （3）一般

8、你有几个好朋友

 （1）没有     （2）一个        （3）2个以上

9、如果遇到困难向谁诉说：

  （1）父母    （2）同学     （3）写日记

10、你的学习成绩怎么样

  （1）良好    （2）一般      （3）不好

11、学校会组织心理辅导活动吗？

  （1）会         （2）不会

12、学校心理辅导活动的频率是：

（1）定期组织     （2）偶尔组织

13、父母多久回家看望你一次

（1）1个月      （2）半年      （3）一年

14、多久和父母通一次电话

 （1）每天       （2）每周     （3）一个月    （4）基本上不通话

15、你是否支持父母外出务工

 （1）支持     （2）无所谓      （3）不支持

16、父母外出务工对你的学习有影响吗？

  （1）有一点影响      （2）没有影响   （3）有很大的影响

17、父母外出务工对你的性格有影响吗？

 （1）有一点影响      （2）没有影响   （3）有很大的影响

心理健康情况了解部分：论文网

抑郁相关因素：

1、你是否经常哭泣？           （1）是       （2）否 

2、 你是否经常会产生轻生的念头？   

                              （1）是       （2）否

3、晚上是否会经常睡不着觉？   （1）是       （2）否

交际困难：

4、你是否喜欢和别人交流？     （1）是       （2）否

5、非常反感与人说话，感觉与人接触非常困难、会很紧张？

                              （1）是       （2）否

6、和不熟悉人相处会感到不自在？       

                              （1）是       （2）否

7、是否讨厌和同学在一起？     （1）是       （2）否

注意力涣散：

8、上课的时候是否容易分神？  （1）是       （2）否

9、总是无法按时完成作业，做作业时精力无法集中?   

                              （1）是       （2）否  留守儿童调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_56566.html