1性别：2年龄:3入学年龄：4.辍学年龄；5.辍学年级
6.上学期间是否有过留级经历：A是（  ）B否（   ）
7.家庭年收入水平：A 1万元以下  B 1万---5万元  C 5万元以上
8.父母的受教育程度：父亲（  ）母亲（ ）
9.父母对自己的教育关注程度：（  ）A很关心   B较关心   C不关心
10．自己身边同龄亲朋好友中辍学的人数：A 0  B 0—5  C 5—10  D 10人以上
11每周看电视的时间A 0—5小时  B5—10小时  C15小时以上
12.每周上网的时间；A 0---5小时  B 5—10 小时  C 15小时以上
13．上中学期间是否有手机；A是（   ）B否（  ）
14.课业负担轻重程度（ ）A重   B较重   C较轻8051
15.一般坐在教室的什么位置：（   ）A前排   B  中排  C后排
16.是否厌学情绪：A是（  ）B否（   ）
17上学期间与谁生活在一起：(   )A  父母 B （外） 祖父母  C  其它亲属
18.家庭是否有经济困难：A是（   ）B否（   ）
19.你对学习是否感兴趣；A是(   )B（   ）
20.上学期间寒暑假是否有过打工经历；A是（   ）B否（    ）
21每周的生活费是多少？(   )A10—30  B30—50  C50—100   D100以上
22生活费能否满足上学期间的开支：A能（   ）B否（   ）.
23.是否担任过班干部？A是（   ）B否(   )
24.是否有过违纪行为？A是（   ）B否（    ）
25．是否喜欢老师的教育方式？A是（   ）B否（   ）
26.是否为独生子女？A是（   ）B否（  ）
27.是否有偏科行为？A是（   ）B否（  ）
28.您对国家实行的两免一补政策的看法（对您在学习上的帮助方面）？
29..您对读书无用论的看法？（辍学时） 农村中学生辍学现象的探究问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_6246.html