机构老年人生活需求访谈提纲一、个人基本信息1.您的性别是？      （1）男           （2）女

2.您的年龄是？       （1）61至70岁   （2）71至80岁   （3）80岁以上

3.您的文化程度是？   （1）小学（2）初中（3）高中（4）大学（5）其它

4.您目前生活自理的能力？（1）能自理（2）需要别人适当帮助（3）完全需要别人照顾

5.您的居住情况是？62451

（1）丧偶，独自住在机构（2）自己住在机构，配偶住在家里

（3）自己与配偶都住在机构（4）其他

6.您入住本机构的原因是？

（1）无子女或亲戚照顾（2）子女或亲戚没时间照顾（3）子女或亲戚不愿照顾

（4）因健康问题复杂，儿女或亲戚无这方面能力来照顾（5）缺少住房

（6）喜欢和其他老年人生活在一起（7）养老机构的照顾比在家好（8）其他

7.您有几个子女？几儿几女？

二、物质方面

8.您的经济来源是？（1）子女奉养（2）个人退休金（3）个人积蓄（4）政府补贴

9.由谁支付您的居住费用？（1）自己支付   （2）子女支付  （3）政府补贴

10.您觉得自己的经济状况如何？

（1）够用有余（2）大致够用（3）有些困难（4）十分困难

11.您对机构的收费有何看法？（床位费、护理费、伙食费、水电费）

三、生活照顾方面

12.您对服务人员的日常生活照顾满意吗？ 

（1）非常满意 （2）基本满意 （3）满意 （4）不满意  (5)非常不满意

13.您对服务人员的服务态度满意吗？

（1）非常满意 （2）基本满意 （3）满意 （4）不满意  (5)非常不满意

14.您对机构的管理和服务有其它建议或意见吗？

15.您对服务人员的服务和照顾有其它建议或意见吗？

四、精神方面

16.您与子女的关系如何？（1）关系亲密（2）关系疏离（3）介于两者之间

17.您子女看望您的频率？  

（1）每周一次 （2）每月一次 （3）每半年一次 （4）每年一次 （5）其它

18.您与子女有电话联系吗？（1）有（说明联系频率           ） （2）没有

19.您对目前子女与您的联系有何感想？

20.您与其他老人的关系如何？（1）关系融洽（2）关系一般（3）有过冲突

21.您与其他老人来往的频率？（1）经常（2）偶尔（3）从不

22.您与机构服务人员的关系如何？（1）关系亲密（2）关系疏离（3）介于两者之间

23.除家人、机构里的老人和服务人员外，您还与其他人有联系吗？（朋友、志愿者）

24.您去活动室的时间如何？（1）较多（2）一般（3）很少（4）从不

25.您一天的时间安排是怎样的？

26.您参加了哪些活动？有什么感受？

27.您对您目前的生活安排有什么感受？

28.现在您还愿意参加志愿活动吗？

（1）非常愿意（2）基本愿意（3）愿意（4）不愿意（5）非常不愿意