基本情况：1、您的居住地是    市     县      乡2、您的性别是：A、男   B、女3、您是否单身：
A、是   B、否8577
4、您的年龄是：
A、50-59岁   B、60-75岁    C、76-85岁
5、您的文化程度是：
A 、文盲      B 、小学      C 、初中      D  高中及以上
6、您有几个子女：
A、0个   B 、1个   C 、2个   D 、3个    E 、4个及以上
7、您的子女是否外出：
A 、都在本地   B 、外出打工   C 、外出经商  D 其他
8、您是否与子女同住:A 、是    B 、否
9、您经济的主要来源：（可多选）
A 、离休工资        B 、子女赡养    
C 、社会救济        D 、自己劳动所得  
E、其它来源
10、您的日常生活由谁照顾：
A 、自理     B 、子女照顾    C 、亲戚、朋友或邻居照顾    D 、其它
11、您的月均收入是多少：
A 、100以下     B 、100-3000    C 、300-500    D、500以上
12、您享受过和正在享受哪些社会扶持：（可多选）
A、五保      B 、低保     C 、优抚     D 、社会扶助    E 、从未享受过
13、您平时都参加哪些工作：（可多选）
A、干家务活     B、干农活      C 、经商    D、参加公益活动 E、其它
14、您平时的娱乐活动有哪些：（可多选）
A、和邻居打麻将、玩纸牌    B 、看电视、听广播   
C、晒太阳、闲聊            D、发展兴趣爱好   
E 、其它
15、您的子女是否与你经常联系：
A 、经常     B 、一般     C 、较少     D 、几乎不联系
16、您与子女的关系如何：
A 、很融洽     B 、一般      C 、很不好
17:、如果子女拒绝赡养，您会求助于法律渠道吗：
A 、会     B 、不会
18、您愿意入住福利院或其他养老机构吗：
A、愿意       B  、不愿意
19、如果不愿意，是由于哪些原因：（可多选）
A、经济条件不允许      B 、不愿意离开家     C 、不愿意离开子女  D、其他
20、您的健康状况如何：
A 、良好     B 、一般      C 、很差
21、您的医疗费用一般由谁支付：
A、个人或子女   B 、个人和医保共同支付   
C、商业保险支付      D、单位或国家报销   县农村空巢家庭生活状况调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_6970.html