您好！我是大学社会工作专业的一名学生。为了解对于机构养老这一特殊养老方式的接受性与需求性特开展此次调查。因此，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答。此问卷调查结果仅供学术研究使用，您的信息不会被透露给任何人，您只需要选择您认为正确的选项即可。66413

感谢您在百忙之中抽空为我们填写调查问卷！

一、基本信息

1．您的年龄： ＿＿＿

2. 您的性别（     ）

   A男      B女

3.您有几位子女？ ＿＿＿(儿子) ＿＿＿（女儿）

4.您的最高学历是（   ）

   A小学及以下 B初中 C高中 D大专 E本科及以上

5.您目前从事的工作是（    ）？

A政府机关、事业单位工作人员     B企业职工        C个体户     D自由职业    E下岗失业人员   F离退休人员   G其他         

6.目前您的月收入是（    ）

   A 2000元及以下    B 2000-4000元   C 4000-6000元  D 6000元及以上

7.退休后您的收入来源是（    ） [可多选]论文网

   A退休金 B兼职工资 C子女补贴D社会救助 E存款理财F租金  G其他

二、养老机构的选择

8.您愿意选择的养老方式是（    ）

   A 机构养老  B 居家养老   C 社区养老   

9.您是否对养老机构有了解？（    ）

   A了解    B了解一些  C完全不了解

10.您是否有意愿入住养老机构？（    ）

   A有      B有时有    C完全没有

11.在什么情况下您愿意入住养老机构？（     ）

   A无子女照顾 B无老伴陪伴 C行动不便  D其他＿＿＿

12.您愿意入住哪种性质的养老机构？（     ）

   A公办    B民办

13.您希望养老机构的地理位置是（    ）

   A市区    B郊区    C环境好的度假村  D无所谓

14.您希望养老机构提供哪些服务？（       ）[可多选]

   A医疗  B护理  C食堂  D健身 E娱乐  F其他＿＿

15．您会考虑哪种收费情况的养老机构？（    ）

A 500元及以下   B 500-1500元    C 1500-2500元

D 2500-3500元   F 3500元及以上

16.您周围是否有人入住养老机构？（   ）

A有        B很少      C没有     D不知道

17.您希望养老机构如何建设？(    )

   A多建一些普通型的，让更多的老年人入住。 

   B增加设施好的，提高档次。

   C提高护理人员素质，改善服务质量。

   D其他

18.您希望养老机构提供哪种老年人精神文化服务？（    ）

   A举办兴趣培养班    B设置老年活动室 

   C开设老年大学      D其他

19.您认为养老机构是否能为老年人提供更好的生活环境和照顾？（    ）

   A 是       B 否      

最后，由衷地向您的配合表示感谢！