亲爱的爷爷奶奶：您好！我是大学的学生，我正在对有关城市空巢老人（即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人）的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！66419

 （如无特殊说明，以下题目都是单选题。）

一、基本信息

1.您的性别： ①男     ②女

2.您的年龄： ①60-69岁   ②70-79岁   ③80岁及以上

3.您的文化程度： ①不识字   ②小学  ③初中  ④中专或高中  ⑤大专  ⑥大学本科及以上

4.您现在的健康状况如何：①非常健康   ②还好   ③体弱多病

5.您的自理能力： 

①能自理还能照顾其他人     ②仅能自理   ③需要别人适当帮助   ④完全需要别人照顾

6.您是否有慢性病：①有   ②没有

7.您退休前的职业：

  ①工人  ②教师  ③医生  ④机关干部  ⑤军人  ⑥个体户  ⑦无职业 ⑧其他职业

8.婚姻状况：①未婚    ②已婚   ③离婚  ④丧偶

9.居住状况：①独居    ②夫妻同居   ③子女同居

10.子女数量：①无子女  ②1个   ③2个   ④3个及以上

11.您主要的经济收入来源是（多选）：

①离退休金  ②低保  ③子女供养  ④退休后继续工作的收入   ⑤其他

12.您每个月的经济收入是多少：论文网

①500元以下    ②500-999元    ③1000-1499元   ④1500-1999元

⑤2000-2499元  ⑥2500-2999元  ⑦3000元以上

13.月收入是否有结余：

  ①有较多    ②稍有结余  ③正好    ④略显不足   ⑤欠缺很多

14.需要的生活照顾服务（多选）：

  ①买菜   ②吃饭    ③穿衣  ④洗澡  ⑤上厕所  ⑥打扫卫生  ⑦洗衣服

  ⑧购买生活用品  ⑨去医院看病

15.需要生活照顾服务时，向谁求助（多选）：

  ①配偶   ②子女   ③邻居   ④保姆（钟点工）  ⑤社区服务人员

16.生病了就医是否方便：

①方便   ②比较方便   ③一般   ④不太方便  ⑤很不方便

17.您平时的休闲娱乐活动（多选）：

  ①电脑上网  ②看电视听广播  ③看书看报  ④下棋打牌  ⑤栽花种草  ⑥书法摄影   ⑦逛街逛公园  ⑧运动健身  ⑨文艺活动  ⑩旅游

18.在不考虑经济因素的前提下，您希望可以参加哪些活动（多选）：

  ①老年活动室  ②运动健身  ③文化娱乐  ④外出游览  ⑤老年大学  ⑥公益活动

  ⑦志愿者活动  ⑧知识讲座

19．您的子女正在为您做的事情（多选）： 

  ①做家务   ②聊天   ③陪逛街  ④户外活动   ⑤陪同看病   ⑥其他

20. 您希望子女为您做的事情（多选）：

  ①做家务   ②聊天   ③陪逛街  ④户外活动   ⑤陪同看病   ⑥其他

21.您平时的聊天对象（多选）： 城市空巢老人的身心健康调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_74367.html