你好！这是一份关于留守儿童的调查问卷，请结合自身情况如实作答，该问卷不计姓名，答案没有对错之分，仅供研究，绝对保密。谢谢你的参与！

请在相应的题目后打“√”，并在“ ” 处填写内容!性别 年龄 年级 一、庙山镇农村留守儿童现状调查问卷75279

1。你的监护人

A。父亲B。母亲C。（外）祖父母D。其他2。父母外出打工时间

A。一年以内B。一到二年C。二到三年D。三年以上3。你是否想念父（母）亲

A。非常想B。比较想C。偶尔D。几乎不想4。你的学习成绩怎样

A。优秀B。良好C。中等D。较差E。很差4。你热爱学习吗

A。非常热爱B。比较热爱C。不清楚D。不热爱5。你经常旷课迟到吗

A。经常B。偶尔C。几乎不D。从不6。你平常会感觉到心情不好吗A。经常会B。偶尔会C。几乎不会6。你会作弊抄袭吗

A。经常B。偶尔C。几乎不D。从不7。父母外出后，你的情绪变化有

A。焦虑烦躁B。敏感孤独C。害怕恐慌D。暴躁易怒E。压抑8。你会买零食吃吗

A。经常会B。偶尔会C。从不9。你觉得身边的人关心你吗

A。非常关心B。比较关心C。一般D。不关心

第22页 本科毕业论文

10。遇到问题，你一般向谁求助

A。父母B。监护人C。同学朋友D。老师E。自己解决F。其他（请注明） 11。你喜欢集体活动吗

A。非常喜欢B。比较喜欢C。一般D。不喜欢12。你有下列习惯吗论文网

经常 偶尔 很少 从不

撒谎

赖床

熬夜

经常吃零食

打架斗殴

欺负同学

二、庙山镇农村留守儿童社会支持系统调查问卷1。父母会经常和你联系交流吗

A。经常B。偶尔C。几乎不D。从不2。父母与你联系谈论最多的是

A。身体健康问题B。学习问题C。吃穿住生活问题D。情感问题E。安全问题F。其他3。监护人的文化水平

A。文盲B。小学文化C。初中文化D。高中及以上文化4。监护人平常和你谈心吗

A。经常B。偶尔C。几乎不D。从不5。监护人平常关心你最多的是什么

A。身体健康问题B。学习问题C。吃穿住生活问题D。情感问题E。安全问题F。其他6。学校老师会家访吗

A。经常B。偶尔C。几乎不D。从不7。老师平常关心你吗

A。经常B。偶尔C。几乎不D。从不8。学校食堂伙食怎么样

A。很好B。较好C。一般D。较差E。很差

9。学校宿舍环境怎么样

本科毕业论文 第23页

A。很好B。较好C。一般D。较差E。很差10。学校有开设心理健康课程吗

A。有B。没有C。不清楚11。你空闲时间一般做什么

12。你去过“留守儿童之家”吗

A。经常去B。偶尔去C。几乎不去D。从不去13。你去网吧吗

A。经常去B。偶尔去C。几乎不去D。从不去14。遇到烦恼时，你会向谁倾诉

A。父母B。监护人C。朋友、同伴D。老师E。其他15。在你过去遇到困难时，曾经得到的安慰与关心的来源有（可多选）A。父母B。监护人C。同学朋友D。老师E。自己解决F。其他（请注明） 农村留守儿童社会支持系统调查问卷:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_86186.html