一、基本情况1.退休前职业（ ）A.工人B.教师C.离休干部D.职工 E.无工作2.子女情况（ ）A.无B.一个C.两个D三个3.居住形式（ ）A.独自居住B.与子女同住C.其他D.与老伴共同居住
4.经济来源（ ）
A.退休工资B.子女补贴C.其他
5.每天的生活规律_____________________________。
二、身体健康状况
6.现阶段身体健康状况（ ）
A.良好B.一般C.有慢性疾病D.行动不便
7.患病史______________________________________。
8.医疗缴费方式（ ）
A.医保B.自费C.其他
三、家庭关系
9.是否与子女同住（ ）
A.是B.否C.偶尔
10.子女是否给赡养费（ ）
A.是B.否C.偶尔
四、社会关系
1.和您以前的同事或朋友是否还保持联系（ ）
A.是B.否C.偶尔
2.在社区内朋友多吗？（ ）
A.很多B.一些C.很少D.几乎没有
3.平时愿意参加一些社区活动吗？（ ）
A.经常参加B.有时参加C.偶尔参加D.不参加
4.遇到问题会找人倾诉吗？倾诉对象是谁？9823
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五、兴趣爱好
1.您有哪些兴趣爱好？
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2.平时的娱乐活动？
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优尔、希望社区老年人日间服务中心提供哪些养老服务？ 社区养老问卷调查表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_8656.html