您好，我们是学院应用心理学专业的大学生，感谢您在百忙之中填写此份问卷。本次问卷采取不记名的方式，答案没有对错之分，请从中选出最符合情况的选项。为了反映调查的真实性，希望您认真地填写，谢谢合作！78166

一、基本情况

1。 您的性别：      A男         B女

2。您目前的学历：   A高中、中专及以下   B大专   C本科   D硕士及以上

3。您所处的年龄段： A 25岁以下  B 26—35岁  C 36—45岁  D 46—55岁  E 55岁以上

二、社区居民意愿与需求 

1。生活中您会有难过、抑郁、孤独、愤怒，感到烦恼的时候吗?

A从来没有B偶尔会有C经常会有D一直会有

2。 您的困扰、烦心事主要来自哪几方面？（可多选）

A身体因素（如疾病、缺陷等）  B家庭、亲友问题  C邻里关系  D恋爱问题   

E工作、学习问题   F 遭遇重大挫折或面临突发事件 G其他

3。当心情不好，产生以上情绪时，你一般会：（可多选）

A找人陪伴  B自我安慰    C找心理咨询师倾诉 

D娱乐放松  E吸烟、喝酒、吃零食   F其他

4。您经过调整或发泄后，感觉怎么样？论文网

A非常轻松，烦恼也消除了           B比较轻松，烦恼减轻了

C一般轻松，但烦心事儿还没解决     D不轻松，越想越烦

5。您有考虑过寻求专业的心理减压与咨询服务吗?

A从没考虑过B有想过,但未能实施C有，且接受过专业服务

6。如果您愿意去找社区心理咨询师，您更希望的形式是：

A面谈   B电话   C书信    D网络（QQ、微信、论坛等）  E其他

7。如果在本社区开设心理辅导室，您支持吗？

A非常支持   B比较支持   C一般   D比较不支持   E非常不支持

8。以下哪些原因可能会影响您联系心理咨询师？（可多选）

A认为可能会花钱，消费高   B认为自己的事没必要向陌生人诉说 

C害怕身份信息泄露         D自己对这方面不了解，不敢尝试 

E 认为向他们求助是表明自己心理有问题，或自己的问题没那么严重 

F认为对方可能无法真正帮助自己   G其他

9。您对社区心理健康服务的认识是（可多选）：

A促进居民身心健康协调发展      B陪居民聊天，帮助解决生活烦恼 

C只是解决一些生活琐事          D针对有轻微心理疾病的人 

E针对有严重心理疾病的人

再次感谢您的大力支持，祝您生活愉快，合家欢乐!