您好，我是学生，伴随着我国家庭结构的巨大变化，中国传统养老模式面临严峻的挑战。我们希望通过对上海市小区的问卷调查来了解老年人现在所选择的养老模式及其选择这种养老模式的原因。我们保证此问卷调查的结果，只用于我们论文题目的研究，绝无外泄的可能，请如实填写。80745

感谢您的配合！

一、。基本资料 

1、您的性别 

        □A、男        □B、女 

2、您的年龄   

        □A、60-64岁     □B、65-69岁    □C、70--74岁     

    □D、75-79岁     □B、80岁及以上

3、您的受教育程度 论文网

□A、未受过教育   □B、小学   □C、初中    □D、高中及以上 

4、您过去从事的职业、身份           

  □A、国家干部   □B、事业单位人员   □C、企业人员   

   □D、个体工商人员   □E、农民  □F、其他 

5、您现在居住情况    □A、与子女同住        □B、与孙辈同住 

                     □C、与子女分开居住      □D、住养老院 

10、您的健康状况 □A、很好  □B、好    □C、一般   □D、不好

二、有关问题

1、您现在的养老方式是

□A、居家养老      □B、机构养老     □C、社区养老

2、 您现在的养老经费主要来源于 

□A、自己的退休金  □B、子女的供养  □C、社会养老保险 

□D、亲戚的支助    □E、自己工作挣钱 

3、 您现在每月的收入大约有

□A、1-2000元以下      □B、2000-2499元     □C、2500—2699元   

□D、2700—3499元      □E、3500元以上     

4、 您现在有无配偶

□A、有      □B、无     

5、您现在有无子女 

□A、有      □B、无 

6、您觉得你们社区的环境怎么样

□A、好      □B、中     □C、差

7、您选择目前养老方式的原因是

□A、对养老机构不放心   □B、养老机构价格偏高   □C、子女工作忙碌 

□D、与子女沟通方便     □E、熟悉社区环境       □F、生活服务和娱乐设施齐全     □G、有专人提供生活照料服务          □H在家比较自由 

□I、身体可以自理     □J、在家养老天经地义



8、您希望在家可以获得的服务是

□A、有一些娱乐活动   □B、医疗保健   □C、陪老人聊天

□D、帮忙买东西    □E、做一些简单的家务     



9、您希望在社区养老可以获得的服务是什么

□A、有意义的讲座   □B、举办老年人联谊活动   □C、能够经常得到聊天慰问      □D、身体护理    □E、生活照顾