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您好！本调查旨在了解农村居民的基层首诊认知、意愿及行为，为推行基层首诊提供参考依据。请您在下列认为合适的选项上打“√”和在“____”上填写。感谢您的支持！
【基层首诊制】除急诊外，居民在患常见病、多发病就诊时须先到当地基层医疗机构就诊的制度。88312
【基层医疗机构】基层医疗机构指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室；本问卷中的基层医疗机构主要指乡镇卫生院和村卫生室。
一、您的基本情况
1．性别： ①男 ②女
2。 年龄： ①18岁及以下 ②19～39岁 ③40～59岁 ④60岁及以上
3。 户籍： ①本地 ②外地
4．文化程度： ①小学及以下 ②初中 ③高中（中专/技校） ④大专 ⑤本科及以上论文网
5．职业： ①公务员 ②事业单位人员 ③企业职工 ④农民
⑤个体户及自由职业者 ⑥退休 ⑦其他
6。 月平均收入约：
①1000元以下 ②1000～3000元 ③3000～5000元 ④5000元以上
7。 享受的医疗保障类型（可多选）：
①城镇职工医疗保险 ②城乡居民医疗保险 ③商业医疗保险(人寿等)
④城乡医疗救助 ⑤公费医疗 ⑥全自费 ⑦其他
8．对自己近半年来健康状况的评价：
①很好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤很差
9．近半年内是否患有慢性病（如糖尿病、高血压、高血脂、脑卒中、冠心病等）：
①是 ②否 ③不知道
10。每年体检的频率：①不体检 ②1～2次 ③2次以上
11。步行去最近的卫生服务机构所需时间约：
①15分钟以内 ②15～30分钟 ③大于30分钟 ④不知道它在哪里
二、您对基层首诊的认知（请您在下列认为合适的①～⑤选项上打“√”）
判断内容 很不
认同 不太认同 一般 比较认同 完全
认同
基层医疗机构主要为居民提供常见病多发病的治疗、预防保健等基本医疗卫生服务 ① ② ③ ④ ⑤
“基层首诊制”是指通过医保差异化支付、基本用药衔接、专家坐诊、基层签约等政策引导参保人在患病时（急诊除外）先去基层医疗机构就诊，否则减少医保报销比例的制度 ① ② ③ ④ ⑤
“基层首诊”是形成科学合理就医秩序、促进基本医疗卫生服务公平可及的重要手段 ① ②