您好！我们正在进行余杭区居民的健康状况与就医行为调查，为完善相关卫生政策提供数据支持。问卷采用不记名的方式填写,所有数据仅用于学术研究，绝对保密。问卷答案没有对错之分,请您根据自己的实际情况与看法在相应选项下打“√”。感谢您的支持！89139

A1。 您的性别是： ①男     ②女

A2。 您的年龄：      岁（周岁） 。

A3。 您的受教育程度: ①小学及以下  ②初中   ③高中/中专  ④大专  ⑤本科及以上

A4。 户籍状况：①余杭户籍    ②非余杭户籍

A5。 您的婚姻状况：①未婚   ②已婚   ③离异   ④丧偶

A6。 您的职业是：①党政军机关工作人员  ②事业单位工作人员 ③离退休 ④农民 ⑤个体

⑥企业职工（含国企、民企、外企） ⑦学生  ⑧临时工 ⑨ 其他

A7。 您的家庭平均月收入（元）是：①3000元及以下 ②3001～6000 ③6001～9000 

④9001～12000  ⑤12000元以上论文网

A8。 您享有的医疗保障方式（可多选）：①城镇职工基本医疗保险②城镇居民基本医疗保险

                             ③新型农村合作医疗保险  ④商业保险  ⑤自费  ⑥其他

A9．您经常就诊的医疗机构：①私人诊所  ②村卫生室/社区卫生服务站  ③民营医院

                          ④乡镇卫生院/社区卫生服务中心  ⑤区级医院 ⑥市级医院   ⑦省级医院   ⑧其它医疗机构  ⑨不就诊

A10．选择上述单位最主要原因：①交通方便  ②技术水平高 ③服务态度好 ④熟人介绍

⑤就诊环境好 ⑥设备、药品满足需求  ⑦提供服务合理  ⑧有信任的医生 ⑨收费合理   ○10其他 

A11．总的来说，您当前的健康状况是：①很好 ②好 ③一般  ④差  ⑤很差

B12．调查前14天内，您是否觉得有身体不适或患病（病伤或慢性病发作）： 

①是       ②否（跳问B18）

B13．您的病是：  ①急性病（两周内患病的）   ②急性病（两周前患的持续到两周内） 

③慢性病（持续到两周内）

B14．您患病后作何种处理： ①自我治疗（跳问B18）  ②找医生看病治疗       

③自我医疗和看医生       ④没有做任何处理（跳问B17）

B15．就诊地点：①私人诊所  ②村卫生室/社区卫生服务站  ③民营医院  ④区级医院 

⑤乡镇卫生院/社区卫生服务中心 ⑥市级医院  ⑦省级医院  ⑧其他

B16．您对就诊医院最不满意的是（单选）：①无   ②服务态度差  ③技术水平低 

                 ④设备环境一般  ⑤收费不合理   ⑥候诊时间过长  ⑦不方便

⑧提供不必要的服务（包括药品和检查）    ⑨其他

B17．未治疗的主要原因（限选2项）：①自感病轻 ②无时间 ③经济困难 ④等待时间过长   

⑤无有效措施  ⑥技术水平低  ⑦服务态度差 ⑧医院设施差  ⑨不方便 

○10收费不合理  ○11提供不必要的药品或检查   ○12其他

B18．调查前半年内（2016年7-12月），您是否患有经医生诊断的慢性病：