指导语：下面的问题主要反映了您在社会上所能获得的支持程度。未有另外说明的均为单选！！！

年级：年龄：性别：市区or郊区：

1. 您的总体感觉怎样（在过去的一个月里）？（）

A：好极了；       B：精神很好；

C：精神不错；     D：精神时好时坏；

E精神不好；       F精神很不好

2. 您是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼（在过去的一个月里）？（）

A：极端烦恼；     B：相当烦恼；48478

C：有些烦恼；     D：很少烦恼；     E：一点也不烦恼

3. 您是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉（在过去的一个月里）？（）

A：绝对的；        B：大部分是的；   C：一般来说是的；

D：控制的不太好；  E：有些混乱；     F：非常混乱

4. 您是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做（在过去的一个月里）？（）

A：极端怀疑；     B：非常怀疑；     C：相当怀疑；

D：有些怀疑；     E：略微怀疑；     F：一点也不怀疑

5. 您是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力（在过去的一个月里）？（）

A：相当多；       B：不少；

C：有些；         D：不多；         E：没有

6. 您的生活是否幸福、满足或愉快（在过去的一个月里）（）

A：非常幸福；    B：相当幸福；

C：满足；        D：略有些不满足；   E：非常不满足

7. 您是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制（在过去的一个月里）？（）

A：一点也没有；         B：只有一点点；

C：有些，但不严重；     D：有些，且相当严重；

 E：是的，并且非常严重

8. 您是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里）？（）

A：极端严重；      B：非常严重；      C：相当严重；

D：有些；          E：很少；          F：无

9. 您睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的一个月里）？（）

A：天天如此；      B：几乎天天；     C：相当频繁；

D：不多；          E：很少；         F：无

10. 您是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼（在过去的一个月里）？（）

A：所有的时间；   B：大部分的时间；   C：很多时间；

D：有时；         E：偶尔；           F：无

11. 您每天的生活中是否充满了让您感兴趣的事情？（）

A：所有的时间；   B：大部分的时间；   C：很多时间；

D：有时；         E：偶尔；           F：无