我们提出了一些问题，很想知道你的想法，对于这些问题，你心里是怎么想的，就在每道题后相应的字母上打个“∨”，请不要遗漏，任何答案都无所谓对错。我们认为每一个人的想法和选择都应该得到理解和尊重，你的回答与其他人都无关，仅供我们研究参考使用，并将严格保密，请放心作答。衷心谢谢你的合作!53599

请填写您的个人信息：

性别：男( )   女( )         学校：           年级：             户籍：农村( )  城镇( )    

家庭经济状况（与当地生活水平比较）：较好( )  中等( )    较差( )   

总体来讲，您的健康状况：很好( )比较好( )  一般( )    较差( )   

本人在班内的语文成绩排名：上( )   中上( )   中( )   中下( )   下( )   

本人在班内的数学成绩排名：上( )   中上( )   中( )   中下( )   下( )   

本人在班内的英语成绩排名：上( )   中上( )   中( )   中下( )   下( )   

本人在班内的语、数、英三科总分成绩排名：上( )   中上( )   中( )   中下( )   下( )   

一、下列问题是为了了解您最近的感觉如何，如果您觉得完全符合您的实际情况，请在每道题后相应的数字上打个“√”。（1：非常不符合  ；2：不怎么符合；3：不确定；4：比较符合；5：非常符合。）答案是没有对错的，您如实回答就行了。

1．我感觉不错。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

2．我感觉我的体力使我只能做少量工作。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

3．我感觉自己精力充沛。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

4．我想要做各种自己感觉好的事情。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

5．我觉得累。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

6．我认为一天中我做了很多事。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

7．我在做事时能够集中注意力。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

8．根据我的身体状况，我能承担很多工作。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

9．我害怕必须做事。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

10．我认为我一天中做的事情太少了。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

11．我能够很好的集中注意力。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

12．我休息不错。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

13．我要集中注意力很费劲。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

14．我觉得自己的身体状况不好。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

15．我有很多想做的事情。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

16．我容易疲倦。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

17．我做的事很少。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

18．我不想做任何事。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

19．我的思想很容易走神。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

20．我感觉我的身体状况非常好。1( ) 2( )  3( )  4( )  5( )

二、以下列出了你有可能会出现的问题，根据最近一星期的实际感觉，在每个数字上面打√。程度等级：“没有”选0，“很轻”选1，“中等”选2， “偏重”选3，“严重”选4。

 1.头痛。                                              0-1-2-3-4