您好！我们在开展一项空巢老人的调查，目的是了解空巢和独居老人的基本文化生活需求，为以后开展社会服务做准备，您的意见相当宝贵。请您根据您实际情况填写，此问卷不记姓名，将严格遵守法律，保守您的秘密。谢谢您的参与！55058

一、个人情况

A1、您的性别：     ①男         ②女

A1、您的年龄：     _______岁

A2、文化程度：     ①文盲半文盲   ②小学   ③初中   ④高中   ⑤大专及以上

A4、您目前的婚姻状况：    ①已婚       ②丧偶     ③其他

A5、您目前的居住情况：    ①与配偶居住   ②独居

二、文化和精神生活状况

B1、您的信仰是？  ①佛教   ②基督教   ③伊斯兰教 ④其它宗教 ⑤没有信仰

B2、对自己的休闲生活是否满意?

①非常满意   ②比较满意   ③一般   ④不满意  ⑤很不满意

B3、您平时喜欢哪种方式的休闲娱乐活动？

①自娱自乐   ②和熟悉的朋友   ③社区或民间团体开展的活动 

④参加社区组织志愿或义务劳动    ⑤基本不参加

B4、哪些因素影响你参加休闲活动

①经济有限    ②健康问题   ③缺乏技能    ④家务多   

⑤交通不便   ⑥社区无场所  ⑦休闲场所人太多 ⑧休闲设施差

⑨缺少同伴     ⑩其他

B5、您有没有一些特长或者兴趣爱好？ 

有无特长 有 没有

具体方面 ①歌舞    ②讲故事    ③体育

④乐器   ⑤养花种草  ⑥演戏

⑦做手工  ⑧写诗词    ⑨其它 愿意学习一些特长？

①愿意  ②没想过 ③不愿意

B6、您的生活满意情况？

①非常充实   ②比较充实  ③过得一般    ④感到孤独寂寞  ⑤时常感到绝望

B7、除了上述问题以外，您对于晚年生活还有哪些想法？

序号 问     题 是 否

1 希望自己老有所为论文网，做个社区志愿者

2 希望自己能参加社区文体活动

3 希望子女常回家看看或打电话

4 希望双休日或节假日子女回来吃饭

5 社区要建立聊天室、活动室等老年群体活动场所

6 社区要有计划地组织老年人文化活动

7 社区要有组织地进行群众体育与健身项目

8 社区要定期举办老年人健康讲座

9 社区要定期开展心理咨询服务