阿替普酶静脉溶栓治疗轻型缺血性卒中的临床研究

国外学者VonWeitzel-MudersbachP等[1]报道小卒中及短暂性脑缺血发作占急性缺血性脑血管病事件的65百分号,且90d卒中复发高达10百分号～15百分号[2,3]。1995年美国国立神经病与卒中研究院(NationalI论文网nstituteofNeurologicalDisordersandStroke,NINDS)[4]的研究首次证实符合适应证急性缺血性脑卒中(acuteischemicstroke,AIS)患者发病3h内静脉阿替普酶溶栓是安全有效的,能显著增加生存及非残疾比例,2008年欧洲急性卒中协作组[5]研究将阿替普酶静脉溶栓时间窗扩大至4。5h,目前已被国内外指南[6,7]推荐为静脉溶栓首选药物。国内指南将轻型缺血性卒中(minorischemicstroke,MIS)列为相对禁忌证,但未接受溶栓治疗的轻型卒中患者的预后并不理想[8]。因此,本研究探讨轻型卒中患者阿替普酶静脉溶栓的安全性与有效性。

1资料与方法

1。1一般资料

选择2015年10月～2018年9月在北京市顺义区医院神经内科收治的首发急性轻型缺血性卒中患者110例,并根据是否进行阿替普酶静脉溶栓治疗分为溶栓组及非溶栓组。纳入标准:(1)有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;(2)症状出现<4。5h;(3)年龄≥18岁;(4)患者或家属签署知情同意书;(5)美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS)≤3分且每一单项均为0或1分,意识项为0分[4,9];(6)既往有卒中史。排除标准:(1)近3个月有重大头颅外伤史或卒中史;(2)可疑蛛网膜下腔出血;(3)近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;(4)既往有颅内出血;(5)颅内肿瘤。动静脉畸形。动脉瘤;(6)近期有颅内或椎管内手术;(7)血压升高:收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg;(8)活动性内出血;(9)急性出血倾向,包括血小板计数低于100×109/L或其他情况;(10)48h内接受过肝素治疗(活化部分凝血活酶时间超出正常范围上限);(11)已口服抗凝剂者INR>1。7或PT>15s;(12)目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(如活化部分凝血活酶时间。国际标准化比值或恰当的Xa因子活性测定等);(13)血糖<2。7mmol/L;(14)CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)。共收集急性轻型缺血性卒中患者110例,男73例,女37例,年龄37～77岁。其中溶栓组42例,男27例,女15例,年龄41～76岁,平均(58。10±11。01)岁;非溶栓组68例,男46例,女22例,年龄37～77岁,平均(56。75±11。88)岁。两组年龄。性别。发病至就诊时间。高血压病。2型糖尿病。高脂血症。吸烟史及饮酒史等资料差异无统计学意义(P>0。05),见表1。

1。2治疗方法

静脉溶栓组:按照0。9mg/kg计算患者需要的药物剂量,最大剂量不超过90mg。应用药品自带的灭菌注射用水稀释,其中10百分号阿替普酶在1min内静脉推注,剩余90百分号微量泵在1h泵完,24h后复查头颅CT,排除脑出血转化及脑出血后,给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产)100mgQd至90d。非溶栓组根据WangY等[9]的氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性小卒中或短暂性脑缺血发作疗效(Clopidogrelwithaspirininacuteminorstrokeortransientischemicattack,CHANCE),研究第1天给予阿司匹林100mg及硫酸氢氯吡格雷(赛诺菲制药有限公司生产)300mg,次日以后每日给予阿司匹林100mgQd及硫酸氢氯吡格雷75mgQd共20d,随后给予阿司匹林100mgQd或硫酸氢氯吡格雷75mgQd至90d。

1。3观察指标

1。3。1一般资料由神经内科专科医师登记所有入组患者的临床资料,包括基线NIHSS评分。24hNIHSS评分,记录患者年龄。性别。高血压。糖尿病。高血脂。吸烟史。饮酒史等。

1。3。2出血转化评价依据欧洲协作组急性卒中研究[10]分为以下两型:①出血性梗死(Hemorrhagicinfraction,HI):梗死灶边缘少量渗血或梗死范围内片状出血,但无占位效应;②脑实质出血(ParenchymalHemorrhage,PH):血肿形成并伴有占位效应,或者出现在梗死灶远隔部位的出血。溶栓组24h后复查头颅CT,两组临床症状加重时均急查头颅CT。

1。3。3预后及复发评价标准90d预后评价:用改良Rankin量表(modifiedRankinscale,mRS)对患者预后进行评估,国内外大型临床研究[4,9]均设定mRS评分≤1分为预后良好,2～6分為预后不良,本文也采用上述标准。

1。3。4神经系统缺损症状采用美国国立卫生研究院卒中量表[11](NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS),共15项,包含意识水平。意识水平提问。意识水平指令。凝视。视野。面瘫。上下肢运动。肢体共济失调。感觉。语言(命名。阅读测试)。构音障碍。忽视,总分42分,分数越高,病情越重。

1。4统计学方法

采用SPSS18。0统计软件进行数据分析。计量资料用(x±s)表示,计量资料比较采用t检验,计数资料用绝对数和百分数表示,计数资料组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验,以P<0。05为差异有统计学意义。2结果

2。1两组基线NIHSS评分及24hNIHSS评分比较

非溶栓组基线NIHSS评分为(1。86±0。55)分,溶栓组基线NIHSS评分为(1。94±0。58)分,差异无统计学意义(P>0。05),见表2。非溶栓组24hNIHSS评分为(1。69±0。32)分,溶栓组24hNIHSS评分为(0。95±0。23)分。与非溶栓组相比,溶栓组24hNIHSS评分更低,差异有统计学意义(P<0。05)。溶栓组溶栓前后NIHSS评分比较,溶栓后24hNIHSS评分更低,差异有统计学意义(P<0。05)。

2。2两组出血转化比较

溶栓组发生出血转化2例,比例为4。8百分号,非溶栓组发生出血转化3例,比例为4。4百分号,差异无统计学意义(P>0。05)。两组患者均未出现脑实质出血。

2。3两组90dmRS比较

溶栓组预后良好的患者为38例,比例为90。5百分号,预后不良的患者为4例,比例为9。5百分号;非溶栓组预后良好的患者为51例,比例为75。0百分号,预后不良患者为17例,比例为25。0百分号,差异有统计学意义(P<0。05),见表3。

3讨论

目前MIS的定义并没有统一标准,ParkTH等[12]研究將NIHSS≤1分定义为MIS,而美国国立神经病与卒中研究院[13]在2005年将轻型缺血性卒中定义为≤6分,但NINDS[4]研究及CHANCE研究[9]均将轻型缺血性卒中定义为≤3分,且NIHSS≤3分是临床研究中常用的轻型缺血性卒中定义标准,故本研究入组设定为NIHSS≤3分患者。

尽管一些患者表现为非致残性轻型缺血性卒中,但这些患者中有40百分号发展为致残性卒中[14]。SmithEE等[15]研究收集1092家医院在2h内到达医院的近3万例急性轻型缺血性卒中和快速缓解的缺血性卒中未进行静脉溶栓治疗患者,这些患者中有高达28。5百分号患者在出院时需要借助帮助才能行走,3个月仍有致残可能。轻型缺血性卒中目前是否进行静脉溶栓仍有争议,有研究[15-18]显示轻型缺血性卒中静脉溶栓是安全有效的,但也有研究[4,18,19]显示轻型缺血性卒中静脉溶栓并未获益。

本研究中溶栓组患者24h时NIHSS评分低于基线NIHSS评分及低于非溶栓组患者,差异有统计学意义,说明4。5h内阿替普酶静脉溶栓治疗能改善短期神经功能,与LogalloN等[20]研究结果一致。目前静脉溶栓在血管再通的同时,容易出现出血转化及脑实质出血等严重的并发症。本研究中溶栓组发生出血转化为2例,出血转化率为4。8百分号,于若梅等[21]的研究出血转化发生率为6百分号,略高于本研究,考虑与于若梅的研究入组患者NIHSS≤5分。临床症状更重有关。本研究溶栓组未出现脑实质出血,与急性缺血性卒中溶栓治疗的第三国际卒中试验亚组分析[22]及于若梅等[21]的研究一致。

本研究中溶栓组预后良好的患者比例为90。5百分号,非溶栓组预后良好的患者为75。0百分号,差异有统计学意义,提示阿替普酶静脉溶栓治疗能改善轻型卒中患者的90d预后。FrankB等[23]研究发现轻型缺血性卒中患者静脉溶栓并未获益,HuisaBN等[24]研究发现溶栓组与非溶栓组患者90d预后良好率差异无统计学意义。这些与本研究的结论不同,考虑与纳入标准。种族差异有关。卒中溶栓安全实施-国际卒中溶栓登记研究[24,25]显示轻型卒中患者静脉溶栓90d预后良好的比例高,与本研究相似。

阿替普酶静脉溶栓治疗轻型缺血性卒中的临床研究