您好！本调查旨在了解农村居民的基层首诊认知、意愿及行为，为推行基层首诊提供参考依据。请您在下列认为合适的选项上打“√”和在“____”上填写。感谢您的支持！

【基层首诊制】除急诊外，居民在患常见病、多发病就诊时须先到当地基层医疗机构就诊的制度。88312

【基层医疗机构】基层医疗机构指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室；本问卷中的基层医疗机构主要指乡镇卫生院和村卫生室。

一、您的基本情况

1．性别：    ①男      ②女 

2。 年龄：    ①18岁及以下    ②19～39岁    ③40～59岁    ④60岁及以上       

3。 户籍：    ①本地              ②外地

4．文化程度： ①小学及以下  ②初中  ③高中（中专/技校）  ④大专  ⑤本科及以上论文网

5．职业： ①公务员    ②事业单位人员    ③企业职工    ④农民     

⑤个体户及自由职业者    ⑥退休    ⑦其他

6。 月平均收入约： 

①1000元以下    ②1000～3000元    ③3000～5000元    ④5000元以上     

7。 享受的医疗保障类型（可多选）：

①城镇职工医疗保险    ②城乡居民医疗保险    ③商业医疗保险(人寿等) 

④城乡医疗救助        ⑤公费医疗            ⑥全自费       ⑦其他           

8．对自己近半年来健康状况的评价：

①很好    ②较好    ③一般    ④较差    ⑤很差

9．近半年内是否患有慢性病（如糖尿病、高血压、高血脂、脑卒中、冠心病等）： 

 ①是      ②否      ③不知道

10。每年体检的频率：①不体检    ②1～2次    ③2次以上     

11。步行去最近的卫生服务机构所需时间约：

①15分钟以内    ②15～30分钟    ③大于30分钟    ④不知道它在哪里

二、您对基层首诊的认知（请您在下列认为合适的①～⑤选项上打“√”）

判断内容 很不

认同 不太认同 一般 比较认同 完全

认同

基层医疗机构主要为居民提供常见病多发病的治疗、预防保健等基本医疗卫生服务 ① ② ③ ④ ⑤

“基层首诊制”是指通过医保差异化支付、基本用药衔接、专家坐诊、基层签约等政策引导参保人在患病时（急诊除外）先去基层医疗机构就诊，否则减少医保报销比例的制度 ① ② ③ ④ ⑤

“基层首诊”是形成科学合理就医秩序、促进基本医疗卫生服务公平可及的重要手段 ① ② 农村居民基层首诊认知态度及意愿调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_158184.html