首先，真诚的感谢您参与本次调查研究！
为了解温州市农村高龄老人获得的社会支持情况，进一步完善高龄老人的社会支持体系，我们组织了本次调查，希望能得到您的支持与配合，谢谢！
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析，答案无对错之分，请您根据实际情况，在合适的选项前打勾，或在中填写。再次感谢您的协助！88439
A。受访者及家庭基本情况
A1、您的性别：
1、男 2、女
A2、您的年龄：＿＿＿＿ （填空题）
A3、您的文化程度：
1、小学以下2、小学 3、初中4、高中（中专）5、大专及以上
A4、您的婚姻状况属于：
1、未婚2、已婚3、丧偶 4、离婚
A5、您有子女（包括养子女）吗？
1、没有 2、有＿＿儿＿＿女
B1、您收入的主要来源:（若有多项，依次排序）
1、自己劳动所得2、子女及孙辈供给3、亲朋邻里接济4、养老金(养老补贴)5、政府（村委会）补6、其他
B2、您的月收入约为：
1、500元以下 2、501-1000元3、1001—2000元3、2001—3000元4、3001—4000元5、4001元以上
B3、您认为每月的收入能否满足您的基本需求：
1、富余很多2、有所富余3、刚好够用4、不太够用5、很不够用
B4、您获得过以下组织或个人的经济援助没有?
1、企业2、政府3、民间社团4、农村社区5、慈善人士6、宗教团体7、其他
C．照料支持
C1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
1、有6个或6个以上2、有3—5个 3、有1—2个 4、一个也没有
C2、近一年来您：
1、和家人住在一起。 2、和朋友住在一起。
3、住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。 4、远离家人，且独居一室。
C3、您与邻居：
1、相互之间从不关心，只是点头之交。 2、遇到困难可能稍微关心。
3、有些邻居都很关心您。 4、大多数邻居都很关心您。
C4、您觉得您的日常生活需要人服侍吗?
1、 是需要2、经常需要3、有时需要4、很少需要5、从不需要
C5、从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)
无 极少 一般 全力支持
夫妻(恋人)
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
C6、在您生活无法自理并不考虑经济负担因素时，是否愿意进入养老院等机构组织？
1、是2、否
C7、您希望村委会给您提供哪些支持与帮助：（多选题）
1、生活中的照顾（如买菜、打扫卫生等）2、适当增加娱乐活动，丰富老年生活
3、紧急情况的救助4、增加老年人活动场所5、其他
D。精神慰藉支持
D1、在您的日常生活中会有哪些排解心情的方式？
1、 看电视 2、听歌或者鼓词等戏曲 3、找人聊天 4、散步 5、其他
D2、您遇到烦恼时的倾诉方式：
1、从不向任何人诉述。 2、只向关系极为密切的1—2个人诉述。
3、如果朋友主动询问您会说出来。 4、主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。 农村高龄老人社会支持调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_161044.html