① 是       ②否（跳问B20）

B19．如有医生诊断慢性病，是什么慢性病（可选影响最大的两种）:

       ①高血压   ②糖尿病   ③关节炎病   ④心脏病  ⑤慢性支气管炎  ⑥偏头痛

⑦胃炎或溃疡 ⑧肝炎肝硬化  ⑨哮喘等过敏性呼吸疾病  ○10中风脑出血  ○11肿瘤                     

    ○12压抑或焦虑 ○13背痛、腰椎间盘疾病  ○14睡眠困难  ○15视力问题  ○16听力问题 

     ○17语言障碍  ○18肢体残疾  ○19痛风  ○20其他疾病

B20．在调查前一年内（2016。1。1-2016。12。30），您是否住过院？ 

      ①是，住院次数         ;   ②否（跳问C26）

B21．最近一次住院的原因： ①疾病  ②损伤中毒  ③康复  ④计划生育  ⑤正常分娩    ⑥住院体检

B22．此次住院医院为：①民营医院  ②社区卫生服务中心/乡镇卫生院  ③区级医院 

                        ④市级医院  ⑤省级医院  ⑥其他

B23．您出院是由于：①病愈医生要求  ②病未愈医生要求  ③自己要求  ④其他原因

B24．如您自己要求出院，最主要原因（单选）：①自认为病已愈可以出院 

②认为病难以治愈放弃住院  ③经济困难   ④技术水平低 

⑤医护人员服务态度差  ⑥医院设施差  ⑦住院时间过长  ⑧收费不合理 

⑨提供不必要的药品或检查   ○10拖累家人     ○11其他     

B25．您对所住医院最不满意的是： ①无  ②技术水平低 ③服务态度差  ④设备环境一般⑤收费不合理 ⑥提供不必要的服务（包括药品和检查） ⑦等候时间过长 ⑧不方便 ⑨其他

C26。 您最近一次就诊的医疗卫生机构是：①私人诊所  ②村卫生室/社区卫生服务站

                      ③乡镇卫生院/社区卫生服务中心   ④区级医院  ⑤市级医院 

⑥省级医院     ⑦民营医院    ⑧其他       

C27。您对该医疗机构的总体满意度情况：  ①满意     ②一般     ③不满意

C27。1候诊时间：                      ①满意     ②一般     ③不满意

C27。2药品种类：                      ①满意     ②一般     ③不满意

C27。3医疗设备：                      ①满意     ②一般     ③不满意

C27。4医疗收费：                      ①满意     ②一般     ③不满意

C27。5医疗技术：                      ①满意     ②一般     ③不满意

C27。6就诊环境：                      ①满意     ②一般     ③不满意

C27。7服务态度：                      ①满意     ②一般     ③不满意 余杭区居民健康状况与就医行为调查问卷表(2):http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_178159.html